委 託 書
立委託書人因□工作□行動不便□重病□路途遙遠□其他（ ）
確實無法親自到場 特委託Combin代為申辦處理。
委
託 人： (簽
章)
身分證統號：□□□□□□□□□□聯絡電話：
戶 籍 地址：縣市 鄉鎮市 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號受 委 託人： (簽 章)
身分證統號：□□□□□□□□□□ 聯絡電話：
戶 籍 地址：縣市 鄉鎮市 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號
中 華 民 國 年 月 日
附註：1、原因請於中以ｖ方式填寫，原因為其他者，請於（ ）中填明原因。 2、如因出國應以經駐外使館驗證之授權書辦理。