委託書
本人 為辦理「雲林縣斗六市人文公園區段徵收」協議價購土地及土地改良物所有權買賣契約簽訂事宜，因故不克親自前往，特委託
全權代為辦理相關事宜，恐口說無憑，特立此書證明，如有不實，願負一切法律責任。
此 致
雲林縣政府
印鑑章
委託人：
(簽章) 印鑑章
身分證統一編號：
聯絡地址：
電話：
受託人： (簽章)
身分證統一編號：
聯絡地址：
電話：
※備註：
1、應檢附委託人及受託人身分證正、反面影本，並切結「與正本相符」字樣及簽章。與會時請受託人攜帶身分證明文件正本以供查核。
2、需檢附委託人之印鑑證明（最近1年內，申請原因請填寫【不限定用途】或【辦理不動產登記】），並於本文件蓋印鑑章。
中 華 民 國 年 月 日