港明高中學生自主學習計畫申請表

申請人

班級/座號

________年________班________號

執行學期

____學年度

第___學期

法定監護人

簽 名

□我已了解子弟所安排之自主學習內容，並會協助負責督導。

(打勾表示知悉並同意)

簽名：_________________________________

計畫簡介

計畫名稱

計畫內容簡述

學習目標

學習策略

成果呈現

□書面報告 □口頭報告 □實作或創作成品 □影片 □其他：

成果公開

□同意於校內學習平台提供自主學習成果與資料予其他同學參考

□不同意於校內學習平台提供自主學習成果與資料予其他同學參考

□僅同意於校內學習平台提供_____________________予其他同學參考

自主學習規劃

學習主題

類型(勾選)

學習內容

地點

執行日期

時數

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

□線上學習 □處室活動

□專題研究 □閱讀計畫

□學科延伸 □其他

其他注意事項：

1、本計畫為本校學生申請「自主學習」時使用，學生於修業年限內，其自主學習至少18節，並應安排於一學期或各學年內實施。

2、申請自主學習計畫者，於本校「線上資源/學習歷程專區」下載填寫本表後，經家長同意簽章後，由導師初審審核。

3、「自主學習」依據課程綱要規定納入學習歷程檔案，並無授予學分，不採計為畢業學分。

導師審核意見：___________________________________________________

導師審核結果：□通過 □請修訂(請於_____年_____月_____日前補交)

自主學習小組審核結果：□通過 □請修訂(請於_____年_____月_____日前補交)

學生姓名

班級/座號

________年________班________號

計畫名稱

階段目標

執行情況說明

(困難、解決等)

自我檢核

優良

尚可

待努力

期初目標

(第1~6週)

期中目標

(第7~12週)

期末目標

(第13~18週)

一、學生姓名

二、計畫名稱

三、成果自我診斷

完成%

四、計畫成果簡述

五、自主學習心得及反思

六、未來延伸建議方向/對未來之影響

七、佐證資料（照片或資料網址）

內容說明：

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內容說明：

內容說明：