【申請簽證之宣告書】2025美國面談必填檔案

【申請簽證之聲明書】

根據各國法律規定，外國人在申請簽證的過程中，申請者必須本人親自於簽證申請表格上簽名，誠實提供簽證申請所需之相關資訊及必備文件，並註明停留目的(旅遊/商務/探親訪友/文化運動/公務/醫療等)。若有為了取得簽證許可而提供任何虛假、不實等情事發生，將導致申請被拒；若申請者已取得簽證，亦將被註銷簽證，並擔負法律責任。本人聲明：簽證申請表格上的簽名確為本人所簽及下列『旅客基本資料表』所填之所有資料正確無誤，且簽名表示已明瞭申請簽證的過程中提供虛假及不實之資料所將衍生之結果。並同意授權東南旅行社代為申請簽證事宜。

(以下資料確認完畢後，不接受任何變更及修改，若需更改資訊請重新付款。)

申請人簽名：______________________ 日 期：______________________

【美國(面談)簽證 旅客基本資料表】

請寫上您護照上列出的姓名，如果您的護照只列有一個名稱，請將讓名稱視為姓氏輸入在姓氏欄內

英文姓氏：_________________英文名字：_________________ 中文姓名：_________________

您是否曾使用過其他姓名(改過名字、護照別名、婚前用姓名、宗教用姓名、職業用姓名)

□是，請提供英文姓氏：________________英文名字：_________________，□否

性別：_________________ 出生日期：_________________

護照號碼：________________________________________
護照加頁號碼Passport Book Number：_________________ (若沒加頁請填寫NONE)

護照簽發的國家及機構：________________________________________________________________

護照簽發地:城市：_________________ 省份：_________________ 國家：______________________

護照發照日：_________________護照到期日：_________________

(※如有提供護照正本,以上資料可不填)

※持外國護照者,請提供該國家之身份證字號：_________________

婚姻狀況：□單身□結婚□喪偶□離婚□其它____________

若喪偶,配偶姓名:____________配偶的生日：西元__________年______月_____日，國籍：_____________

若離婚，前配偶人數_____人，名字___________，生日西元_______年______月_____日

國籍：___________ 、出生地：___________、結婚日/月/年：___________ 、離婚日月/年：___________

婚姻終止方式：兩願離婚________、判決離婚________、離婚所在國家:_____________

若離婚，前配偶人數_____人，名字___________，生日西元_______年______月_____日

國籍：___________ 、出生地：___________、結婚日月/年：___________ 、離婚日月/年：___________

婚姻終止方式：兩願離婚________、判決離婚________、離婚所在國家:_____________

(如有兩位以上，請用另一張紙寫上上面的問題)

您出生城市______________ (請照身份證上出生地填寫)

出生省分/州別________________________您出生國______________

(若在金門或馬祖出生，請點選”China-Mainland”若在其他台灣地區出生，請點選”Taiwan”)

(若是以台灣護照申請簽證，無論在哪裡出生，國籍請選”Taiwan”)

其它國籍資料

您是否擁有或曾經擁有除現持護照的國籍，以外其他國家的國籍

如有：其它國家國籍: _______________ 是否有此國家的護照?□是□否

您現在是否擁有除現持護照的國籍，以外其他國家的永久居民嗎?

□是，請問是哪個國家的永久居民? ___________________□否

如有：此國家的身份證號碼?_____________________________

若是美國籍,美國社會安全號碼?_________________________

美國納稅人身份證號碼? ___________________________

住家資料

住家地址：____________________________________________________________________

郵遞區號：____________________________________________________________________

住家電話：____________________________________________________________________

行動電話：____________________________________________________________________

工作電話：_________________________工作傳真號碼：_____________________(可不填)

在過去的五年中，您是否使用過其他電話號碼？是________、否_________

若是請提供______________________、______________________、______________________
電子郵件地址：___________________________________(請務必填寫因申請預約系統時需要)

在過去五年中，您是否使用過其他電子郵件地址？是________、否_________

若是請提供___________________________________、__________________________________

希望預約面談日期與時間(未必能預約到該時段)：_________________________________________________________

(預約時段為表格確認後４~５個月，將以實際時間為主)

社群媒體資訊

選擇您在過去『五年』內使用過的每個社交媒體平台及在該平台上使用的識別碼

社交媒體平台--用於與他人合作、分享資料，並與他人交流所使用的各種線上平台、應用程式及網站(無需列出專為企業或其他組織內的多個用戶使用而設計的帳戶)

平台上使用的識別碼--與您的社交媒體配置文件關聯的用戶名稱、操作名稱、螢幕顯示名或其他識別碼(可多個)

____ASK.FM及識別碼___________________________、識別碼___________________________。

____DOUBAN及識別碼__________________________、識別碼___________________________。

____FACEBOOK及識別碼________________________、識別碼___________________________。

____FLICKR及識別碼___________________________、識別碼___________________________。

____GOOGLE+及識別碼_________________________、識別碼____________________________。

____INSTAGRAM及識別碼________________________、識別碼__________________________。

____LINKEDIN及識別碼_________________________、識別碼___________________________。

____MYSPACE及識別碼_________________________、識別碼____________________________。

____PINTEREST及識別碼________________________、識別碼____________________________。

____QZONE(QQ)及識別碼________________________、識別碼___________________________。

____REDDIT及識別碼________________________、識別碼_______________________________。

____SINA WEIBO及識別碼________________________、識別碼___________________________。

____TENCENT WEIBO及識別碼________________________、識別碼________________________。

____TUMBLR及識別碼________________________、識別碼_____________________________。

____TWITTER及識別碼________________________、識別碼_____________________________。

____TWOO及識別碼________________________、識別碼_______________________________。

____VINE及識別碼________________________、識別碼________________________________。

____VKONTAKTE(VK)及識別碼________________________、識別碼________________________。

____YOUKU及識別碼________________________、識別碼______________________________。

____YOUTUBE及識別碼________________________、識別碼____________________________。

____NONE如果您在過去五年中未使用任何列出的社交媒體平台，請選擇『NONE』

您是否可提供有關您在過去五年中用於創建或共享內容（照片，視頻，狀態更新等）的任何其他網站或應用程序上的狀態的信息？是________、否_________

如可提供，請您要列出的每個社交媒體平台的平台名稱和社交媒體識別碼（不包括有關人對人消息服務例如WhatsApp的私人消息）。

社交媒體平台____________________________________________、識別碼______________________

社交媒體平台____________________________________________、識別碼______________________

是否曾遺失過護照或被竊過護照：□是□否

若是，之前的護照號碼__________________ 簽發的國家及機構______________

遺失時，護照是否已過期：□是□否

若否，請解釋為何遺失：___________________________________________________________

你是主要申請人嗎? □是□否

(即使是和家人一起旅行,所有以商務或休閒為目的訪客都是主要申請人.以工作簽證.學生簽證或者未婚夫妻簽證赴美者也是主要申請人,如果將陪同持有工作簽證.學生簽證或者未婚夫(妻)簽證的配偶或父母赴美,那就不是主要申請人)

赴美的目的：B1+B2商務+觀光、探訪親友______、B1商務_____、B2觀光、探訪親友______、
其它：____________________________________________________________________________

是否已確定實際行程：□是□否

若否：

預定抵達日期：_________年________月__________日

預計停留在美國期間：_____天或_____個月

若是：

實際抵達日期:_________年________月__________日

實際停留在美國期間：_____天或_____個月

出發班機號碼__________ 回程班機號碼_____________

抵達的美國城市_________ 離開的美國城市____________

實際要到訪的美國城市__________________________

(※如果已確定旅行計劃,需附上實際的旅行行程表)

待在美國的資料

待在美國的飯店(如有)：__________________________________________________________________

待在美國的地址：

待在美國的城市：哪一州：

美國郵遞區號：電話：

何人支付旅費：

是否有任何同行人員陪你去美國□是，同行者關係：__________ 同行者的英文姓名：________________

　　　　　　　　　　　　　□否

(如果與家人同行、或是旅遊團、表演團或運動團隊的一員，都需答是

如果與您隨行的人員來自與你相同的工作機構，並且是因公赴，不需列出該隨行人員的名單)

你是否參加團體旅遊或任何組織(如：公會、公司)的旅遊? □是　­ □否

旅遊團體名稱：____________________________

你是否曾去過美國：□是□否，若回答”是”請列出最近五次去美國日期

之前抵達美國的日期_______日_____月_______年停留的時間(幾天或幾週或幾月) ____________

之前抵達美國的日期_______日_____月_______年停留的時間(幾天或幾週或幾月)____________

之前抵達美國的日期_______日_____月_______年停留的時間(幾天或幾週或幾月)____________

之前抵達美國的日期_______日_____月_______年停留的時間(幾天或幾週或幾月)____________

之前抵達美國的日期_______日_____月_______年停留的時間(幾天或幾週或幾月)____________

列出最近五年內曾入境的所有國家

國家：_________________、_________________、_________________、_________________、

_________________、_________________、_________________、_________________、

_________________、_________________、_________________、_________________、

_________________、_________________、_________________、_________________、

您是否有美國的駕駛執照：□是□否

如是請提供號碼哪一州：____________________

(請提供以往赴美旅行資訊.對於所有要求解釋的問題,需提供完整.正確的資訊)

若是，是否有辦過美國簽證：□是□否

若是，最後一次的簽證核發日：________年________月_______ 日

簽證號碼(簽證紅色八位數字)：___________________________________

這次是否申請同一種簽證? □是□否

是否在上述簽證地國家再次申請，這個國家是否是你主要的居住國家：□是□否

之前辦理美簽時，是否有接受採集十指指紋? □是□否

之前所辦理的美簽是否曾遺失或被偷竊過? □是□否

若是，是遺失________是偷竊________，西元________年遺失

遺失時，美簽是否已過期：□是□否

若否，美簽如何遺失：

美國簽證是否曾經被取消或撤銷過? □是□否

若是，請說明：

是否曾經被拒發簽證、被拒絕入境美國、或者在入境時撤回你的入境申請?□是□否

若是，請解釋：

是否曾有人為您向美國公民身份及移民服務局(USCIS)提出移民的申請?

□是□否，如是，請解釋：由誰在西元年提出申請

美國聯絡人資料

美國聯絡人可以是任何認識您並且在美國的個人，如有需要，可以證明您的身份，

如果您本人在美國沒有認識的人，您可以填你要訪問的商店、公司、或組織、飯店的名字

美國聯絡人：姓名

組織公司名稱：

和你的關係：

美國的地址：

美國的城市：美國哪一州

郵遞區號：電話：

電子郵件地址：(可不提供)

家人資料

1.父親的英文姓氏英文名字

(請照護照上拼音，如果沒有辦理護照，可按標準英文拼音填寫)

父親出生年月日：年月日

(請參考父親的戶籍滕本填寫，無論父親是否還健在，請提供這些資料，

否則很有可能延誤簽證的預約與申請)

父親是否目前在美國? □是，在美國的身份：美國公民、綠卡、其它身份

□否

2.母親的英文姓氏英文名字

(請照護照上拼音，如果沒有辦理護照，可按標準英文拼音填寫)

母親出生年月日：年月日

(請參考父親的戶籍滕本填寫，無論父親是否還健在，請提供這些資料，

否則很有可能延誤簽證的預約與申請)

母親是否目前在美國? □是，美國公民、綠卡、其它身份

□否

3.配偶的英文姓氏英文名字：

配偶出生年月日：年月日、配偶國籍：

配偶出生城市：、出生國家：

配偶的地址：

4.除了父母以外，在美國是否還有其他近親

指未婚夫/妻、配偶(丈夫/妻子) 、子女(兒子/女兒)或是兄弟/姐妹，如有

英文姓氏(請依護照英文填寫)、英文名字

關係：、在美國的身份：美國公民________、綠卡________、其它身份________

英文姓氏(請依護照英文填寫)、英文名字

關係：、在美國的身份：美國公民________、綠卡________、其它身份________英文姓氏(請依護照英文填寫)、英文名字

關係：、在美國的身份：美國公民________、綠卡________、其它身份________

5.除了以上近親,是否還有其他親屬在美國? (如叔叔.嬸嬸….等)? □是□否

工作資料

請勾選工作種類☐農業　☐藝術家/演出家　☐商業　☐傳播通訊　☐電腦科學　☐烹飪/食品服務　☐教育☐工程　☐政府　☐家庭主婦　☐法律行業　☐醫療/健康　☐軍事　☐自然科學

☐無工作(待業)　☐物理科學　☐宗教職業　☐研究　☐退休　☐社會科學　☐學生

☐其他，請英文簡述：

公司或學校英文名稱：

英文職稱：

公司或學校英文地址：

公司或學校電話：

現職到職日期：西元________年________月________日

現在每個月薪資(台幣) ：

英文簡述工作職責：

請提供五年內工作內容(五年內如有轉換工作，需填寫所有的工作內容.如不夠寫,請寫另一張空白頁):

公司或學校英文名稱：

英文職稱：

公司或學校地址：

公司或學校電話：

每個月薪資(台幣) ：

簡述工作職責：

主管名字：_______________

如果已離職，提供到職日：西元________年________月______日、

離職時間：西元________年________月______日

教育資料（以下請用英文書寫）

列出您現在或過曾就讀的學校資料(從國中開始到最高學歷都需寫上)

1.學校名稱：主修課程：

地址：

就讀日期：西元_____年_____月______日及畢業日期：西元_____年_____月______日

2.學校名稱：主修課程：

地址：

就讀日期：西元_____年_____月______日及畢業日期：西元_____年_____月______日

3.學校名稱：主修課程：

地址：

就讀日期：西元_____年_____月______日及畢業日期：西元_____年_____月______日

4.學校名稱：主修課程：

地址：

就讀日期：西元_____年_____月______日及畢業日期：西元_____年_____月______日

您是否屬於一個世族或部落? □是，世族或部落名稱：_______________________ □否

您會說的國際語言：___________________

您是否屬於.捐助或任職於任何職業機構.社會機構或慈善機構? □是□否

若是，機構名稱：_______________________________________

您是否具有特殊技能或接受過特殊培訓,例如有關槍械.炸藥.核裝置.生物或化學方面的經驗?

□是□否

若是，請說明_________________________________________________________________

您是否曾經在軍隊服役? □是，在哪個國家服役：_________、軍種：__________、軍階/職稱：________

□否

軍事專長：_________________ 、何時服役：西元_____年_____月______日.

何時退伍：西元_____年_____月______日.

您是否曾經服務於或參與過類似軍事性單位、民間警察單位、反叛團體、游擊隊或叛亂組織

或曾經是其中成員之一? □是，請說明：_____________________________________________________

□否

背景資料

請誠實回答以下問題(若有圈選是的部分，請詳細說明)：

您的申請獲准，AIT將以兩種方式寄回護照，請二擇一

1.若快遞送到府需付快遞費320元
(以上資料確認完畢後，不接受任何變更及修改，若需更改資訊請重新付款。)

快遞地址：________________________________________________________________________

2. 自行到快遞公司營業所自取，自2022年2月1日起收費新台幣280元

請選擇以下理貨中心名稱：___________________________________________

(周一至周五09:00~18:00、周六09:00~14:00、周日及國定假日休息)

請注意，快遞公司將只會保留護照15天，在這之後護照將送回到美國在台協會。

您必須在15天內領取您的護照。

文件遞送地點

業務員請核對申請人填寫表格是否完整，核對無誤後，業務員簽名：______________