虛驚事件或輕度傷害記錄表

發生情形

時間

年 月 日 午 時 分

地

點

受傷人員

姓名

性別

出生

日期

年 月 日

職稱

受傷

部位

請假

期間

年 月 日至 年 月 日

簡述經過(含虛驚事故)：

填報人姓名

職稱

電話

日期

年 月 日

處理情形

處理人員姓名

職稱

電話

簡述經過與結果：

事故原因

□未知其危險性 □未知安全工作方法 □工作技能不夠

□無工作前計劃 □未使用個人防護具 □使用不正確物質

□疲勞、注意力不集中 □不當操作 □情緒

□粗心大意 □其他：

檢討改進

□再教導傷者 □安裝防護設備 □擬定工作前計劃

□提醒並教導其他人員 □加強平時檢查 □修訂安全守則

□傷者暫調其他工作 □修理工具機械建物等 □加強環境整潔

□需要個人防護具 □檢查其他類似情形 □實施工作前安全教導

□清除危險情況 □其他：

場所負責人

單位主管

院 長

總務處(環安組)

校 長