問卷知情說明：研究主題、目的與填答須知

紙本範例

問卷知情說明頁

○○○您好：

這是一份由（請填經費補助單位）補助關於（請填研究主題）的調查問卷，主要希望透過本問卷了解（請填研究目的），調查對象為（請填調查對象的納入條件，例如年齡、性別等）。問卷內容（請填問卷內容的簡介及題數，例如分為兩個部份：基本資料5題及網路消費經驗調查20題），約需（請填寫所需時間），感謝您撥冗填答。

本問卷採（請填記名、不記名、編碼）及（無法、有可能直接或間接）辨識個人的方式作答，紙本資料（請填輸入電腦後或保存至○年○月）即銷毀，電子資料保存至○年○月即刪除(如有蒐集可辨識個人資訊將編碼，且與問卷填寫內容分開存檔等)。研究團隊將盡力維護您的隱私及善盡保密責任，盡量減少可能的風險。填寫完畢後，請將問卷（放入信封或交給施測人員等請說明回收方式）繳回。（如有提供獎勵金或贈品，請敘明約等值金額）

此研究未來發表採整體分析，您不會被辨識出，將發表於（如學位論文、期刊、教學、教材出版等之資料運用規劃），亦無衍生的商業利益。（如規劃將編制量表及授權出版社等，可寫「衍生商業利益○○且將與您分享○○」；非人體研究可斟酌刪除）。

請您自由決定是否填寫，亦可中途不填寫，無需感到壓力，惟一旦繳交，本問卷無記名且無編碼，研究團隊將無法辨識本問卷，恕無法刪除您填寫的內容（如問卷有記名或編碼，得以辨識研究參與者填寫的問卷，請提供事後刪除資料的選項）。

若您想詢問本問卷內容，或有興趣得知研究結果，此研究將於(請填寫時間)完成，歡迎您依照下述聯絡方式索取研究結果摘要（計畫主持/聯絡人:○○○，電話:○○○-○○○○，email:_______________；或請自行參閱○○網站，網址：）。

（研究計畫主持人、共同主持人）

○○大學○○○系、○○大學○○○系

○○○ 老師、○○○老師敬上

（如為學位論文，請加填論文指導教授姓名及聯絡方式）

○○年○○月○○日

※本頁視同免簽署的知情同意說明書提供您留存參考

本研究由○○大學委託國立成功大學人類研究倫理審查委員會倫理審查通過，若想諮詢參與研究的權益或提出申訴，請聯絡該委員會，電話:06-275-7575＃51020，email：[email protected]

網路版範例

問卷知情說明頁

○○○您好：

這是一份由（請填經費補助單位）關於（請填研究主題）的調查問卷，主要希望透過本問卷了解（請填研究目的），調查對象為（請填調查對象的納入條件，例如：特定年齡、性別…等）。問卷內容（請填問卷內容的簡介及題數，例如分為兩個部份：基本資料5題及網路消費經驗調查20題），約需（請填填寫所需時間），感謝您撥冗填答。

本問卷採（請填記名、不記名、編碼）及（無法、有可能直接或間接）辨識個人的方式作答，所蒐集的資訊保存至○年○月即刪除(如有蒐集可辨識個人資訊將編碼，且與問卷填寫內容分開存檔等)。研究團隊將盡力維護您的隱私及善盡保密責任，盡量減少可能的風險。

此研究未來發表採整體分析，您不會被辨識出，將發表於（如學位論文、期刊、教學、教材出版等之資料運用規劃），亦無衍生的商業利益。（若有規劃，如編制成量表問卷，授權出版社代為出版等，可寫「目前無法確知是否獲利恕無法與您分享任何利益」，非人體研究可斟酌刪除）。

請您自由決定是否填寫，亦可中途不填寫，無需感到壓力，惟一旦送交，本問卷無記名且無編碼，研究團隊將無法辨識送出的問卷，恕無法刪除您填寫的內容（如問卷有記名或編碼，得以辨識研究參與者填寫的問卷，請提供事後刪除資料的選項）。(填寫完如有抽獎或提供贈品，請敘明約等值金額，像是「為感謝填答，在送出本問卷後，請於下一個未與本問卷連結的表單填寫電子信箱，您將可參加圖書禮券200元抽獎活動，或能載○○折價券」等)

若您想詢問本問卷內容，或有興趣得知研究結果，此研究將於(請填寫時間)完成，歡迎您依照下述聯絡方式索取研究結果摘要（計畫主持/聯絡人:○○○，電話:○○○-○○○○，email:_______________；或請自行參閱○○網站，網址：）。

（研究計畫主持人、共同主持人）

○○大學○○○系、○○大學○○○系

○○○ 老師、○○○老師敬上

（如為學位論文，請加填論文指導教授姓名及聯絡方式）

○○年○○月○○日

※如同意填寫，請您自行列印或儲存本頁內容，並請點選「同意」按鈕於下一頁（或點選http://www.xxx.xxx.xxx）作答

※此網站可能紀錄您的IP位址及電子信箱等個資，但僅供研究團隊參考且善盡保密之責

本研究由○○大學委託國立成功大學人類研究倫理審查委員會倫理審查通過，若想諮詢參與研究的權益或提出申訴，請聯絡該委員會，電話:06-275-7575＃51020，email：[email protected]