114學年度第2學期申請表
一、申請學校：○○○○大學
二、申請單位聯絡人：
1.申請單位：
2.職稱/姓名：
3.聯絡電話：
4.電子郵件：
三、個人競賽：共○案
參賽名稱 (中英文全名) | 學生姓名 | 經費項目 |
申請教育部補助款： 元
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四、團體競賽：共○案
參賽名稱 (中英文全名) | 學生姓名 | 經費項目 |
|
註：欄位不敷使用請自行增列。
填表說明：
請以「學校名義」向本部申請經費補助。
申請學校自籌款比率應達所需出國總經費20%以上，但屬國內賽選拔者經本部同意得免提列。
本案對每位學生出國參賽之補助，每年以1次為限，並以不重複補助為原則。
申請補助學生團體者，同一競賽、同一隊伍至多五人。
申請表件每案各1式5份，請於114年11月24日(星期一)前送達本部，逾時送達、資料不全或資格不符者，不予受理，電子檔亦請E-mail至本部高等教育司陳小姐([email protected])俾利審查作業。
本表請置於送件資料第1頁，請各校確實依據「教育部補助大學校院學生出國參加國際性學術技藝能競賽作業要點」辦理相關申請事宜。
貳、分案表【每案填列一申請表】
一、預計參加國際競賽名稱及介紹
申請類別 | □個人競賽 □團體競賽(申請補助學生共____人) | |||||
參賽學生名冊 1.學生出國參賽時須為學校在籍學生 2.每位學生出國參賽補助每年以1次為限 | 姓名 | 系級 | 學號 | 是否具有中華民國國籍 | 本年度是否已獲補助出國參賽 | 本次是否申請出國補助 |
□是 □否 | □是□否 | □是 □否 | ||||
□是 □否 | □是□否 | □是 □否 | ||||
□是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||||
□是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||||
□是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | ||||
預計參加國際 （請勾選） | □音樂類 □創作電影類 □動畫片類 □廚藝餐飲類 □科技研發類 □工藝類 □商業設計類 □資訊類 □工業設計類 □多媒體設計類 □其他__________________ | |||||
競賽名稱 | (中英文全名) | |||||
競賽地點 | (國、城市) | |||||
競賽時間 | 自 年 月 日至 年 月 日止 | |||||
競賽主（協）辦單位 | ||||||
參賽組別 | 參賽組別名稱：(無分組別者請填”無分組”) 本組最近3年平均參賽國家數(請檢附佐證資料)： | |||||
符合補助條件 | □具學術、技藝優良表現者 □經國內賽選拔者 | |||||
是否規劃辦理成果發表會及參賽經驗座談會 | □是 □否 | |||||
申請補助額度 | 所需出國總經費 新臺幣____________________元 申請教育部補助 新臺幣____________________元 學校自籌款 新臺幣____________________元 比率______% | |||||
參賽作品名稱 | ||||||
請陳述競賽之重要性： (欄位如不敷使用可另行以A4繕打) | ||||||
參賽作品特色說明： (欄位如不敷使用可另行以A4繕打) | ||||||
二、出國競賽規劃說明及預期效益
說明：學校就出國案之規劃簡要說明，並可敘明是否舉辦相關訓練及辦理行前說明會等，俾利瞭解規劃之完整性與可行性
三、申請補助學生優良事蹟及佐證資料
說明：請依參賽類型檢附所需文件並條列(參加團體競賽者，亦須提供個人優良事蹟佐證資料)：
1.具學術、技藝優良表現者：須提出學生個人或團體最近2年內在國內外優異表現之證明及相關文件影本。
2.經國內賽選拔者：須提出學生個人或團體參加全國性技藝能競賽獲優良名次之證明及相關文件影本。
※檢附資料須清晰可辨識，並請加註說明(照片例如：○○○與獎項合影)，若競賽得獎證明之得獎者為英文姓名請加註中文姓名。
四、最近3年平均參賽國家數佐證資料
學生 承辦 機關長官
簽章 單位 或負責人