※格式範例，檢查項目不限於表中內容
切割機、砂輪機、磨床、木材加工用圓盤鋸每月自動檢查紀錄表
檢查年份：年
檢點項目 | 1月 日 | 2月 日 | 3月 日 | 4月 日 | 5月 日 | 6月 日 | 7月 日 | 8月 日 | 9月 日 | 10月 日 | 11月 日 | 12月 日 | |||
1.告知或標示操作者不得使用手套 | |||||||||||||||
2.切割片（砂輪或研磨輪）更換後試運轉三分鐘 | |||||||||||||||
3.護罩擋板是否完整 | |||||||||||||||
4.切割片（砂輪或研磨輪）有無破裂 | |||||||||||||||
5.電動機是否正常運轉 | |||||||||||||||
6.急救箱藥品名稱是否標示清楚，並清楚位置 | |||||||||||||||
7.機台及馬達是否接地 | |||||||||||||||
8.緊急停止裝置是否正常 | |||||||||||||||
9.工作人員應配戴安全眼鏡 | |||||||||||||||
10.圓盤鋸之反撥預防裝置 | |||||||||||||||
11.其他 | |||||||||||||||
檢查人員 | |||||||||||||||
備註 | |||||||||||||||
實驗場所負責人： 單位主管：
檢查結果：正常打V，異常打X，如無此項檢點項目請以”─”示之，異常時，請立即報修。
檢查記錄表格請放置機械及設備旁。
表格自行保存三年，副本送環安組備查。