表單編號：445-ES110005
國立高雄師範大學
○○○○○○實驗場所緊急沖淋洗眼設備
每月定期檢查紀錄表
檢查日期：年月日
項次 | 檢查部分檢查項目 | 判定標準 | 檢查 方法 | 檢查結果 | 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) | 改善措施及 追蹤 | |||||||||||||
1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | ||||||||
一 | 設置場所 | 1.周圍通道無障礙物，地面整潔平坦（溝、洞有防護設備） | 檢點 | ||||||||||||||||
二 | 機體 | 1.無銹蝕、損壞、變形、組件（零件）欠缺、鬆動等情形 | 檢點 | ||||||||||||||||
2.各功能正常、無漏水 | 檢點 | ||||||||||||||||||
三 | 水管 | 1.主閥保持常開，接頭密合、不漏水，閥柄無損壞、變形 | 檢點 | ||||||||||||||||
2.控制閥（長柄或腳踏）機能正常，噴撒頭整潔、無雜物阻塞 | 測試 | ||||||||||||||||||
四 | 水源 | 1.確認水壓、水溫均適當 | 操作 | ||||||||||||||||
2.確認水質無污濁情形 | 操作 | ||||||||||||||||||
五 | 排水管 | 1.保持順暢、無漏水 | 測試 | ||||||||||||||||
六 | 標示或指示 | 1.保持鮮明易見 | 檢點 | ||||||||||||||||
檢查人員簽章 | |||||||||||||||||||
說 明 | 1.檢查結果：正常打，有必要加以特別保養打△，異常須送修或改善打×。 2.檢查於發現有異常時，應立即檢修及採取必要措施。 3.本表依據行政院勞工委員會「職業安全衛生管理辦法」規定，應保存三年。 | 實驗場所負責人簽章 | 單位主管簽章 | ||||||||||||||||