施勘法（附表二）
建築工程勘驗檢查報告表
Combin照號碼
字第 號
查 核 時 間
年月日時
申報勘驗部分
檢查完成時間
年月日時
查 核 總 結
□合格 □不合格
查 驗 項 目
查驗結果
備 註
一
施工進度 (本項必填)
二
建造執照列管事項
三、按設計圖說施工
（1）放樣
1.建築線依指示（定）圖現場引測無誤
2.基地施工標高引測無誤
3.公共設施位置與實測圖標示相符
4.建物按設計圖於現場放樣無誤
5.使用基地與起造人指界之（複丈）位置相符
良
(2)地質改
1.地質改良工程採用工法依設計圖說施作相符
2.改良效果符合施工規範要求
(3)基礎
1.地下室開挖方式及安全措施與設計圖說相符
2.安全監測系統與設計圖說相符
3.基樁施作與設計圖說相符
(4)模板
1.斷面尺寸符合設計圖說要求
2.樑、版構件部位模板之預拱與施工規範相符
3.支（斜）撐材之確實施作
(5)混凝土
1.混凝土配比符合設計圖說要求
2.坍度設計符合設計圖說要求
（6）鋼筋
1.鋼筋號數、根數及間距與設計圖說相符
2.續接之位置、長度與設計圖說相符
3.鋼筋之保護層厚度與設計圖說相符
4.箍筋號數、形式與間距與設計圖說相符
5.樑、柱、版鋼筋錨定長度與設計圖說相符
6.隔件或墊塊與設計規範相符
（7）鋼骨
1.桿條材質與設計圖說相符
2.高拉力螺栓、錨定螺栓及剪力釘之規格、尺寸
與設計圖說相符
3.構件上螺栓接合之孔數、孔徑及間距與設計圖
說相符
雜項工作（8）基地環境
（9）其它
四、材料規格及品質
鋼筋
1.已辦理強度試驗（正本）
2.已確認鋼筋無輻射（得為影本）
3.已檢附出廠證明（得為影本）
鋼骨
1.已確認鋼骨無輻射（得為影本）
2.已檢附出廠證明（得為影本）
混凝土
1.已辦理強度試驗（得為影本）
2.已辦理氯離子檢測（得為影本）
3.已檢附預拌混凝土品質保證文件
五、勘驗檢查簽章
工地負責人
（簽章）
專任工程人員
（簽章）
工地主任
（簽章）
監工人
（簽章）
附 註
一、混凝土以前一次申報勘驗部分之試驗報告文件申報。
二、無輻射鋼筋證明書為行政院原子能委員會90年12月14日（90） 會輻字第0023320號函規定應檢附之「無輻射污染證明書」。
三、氯離子檢測證明書為內政部84年10月18日台84內營字第8480533號函規定檢附之「預拌混凝土品質保證書」及88年7月29日台88內營字第8806974號函訂之「建築物新拌混凝土氯離子含量檢測報告單」。
四、強度證明文件應為中華民國國家認證合格實驗室（CNLA，TAF）出具之測試報告。
五、材料規格、品質及強度證明文件，應以單一文件表示並臚列於本表後。
六、承造人未完整提出本表前，監造人應不予查核。
七、同一年度承造人未按圖施工累計被記載達五次者，本府得依營造業法第六十一條規定懲處專任工程人員及承造人。
八、材料規格及品質相關材料檢測證明文件須經工地負責人及專任工程人員簽章。
九、本表由承造人填寫。
共