附表七
自閉症者生活功能及居家服務需求評估量表
個案姓名：
評估日期：
評估情境： 評估者：
項目 | 獨力完 成2分 | 需他人指導或協成1分 | 完全無法完成0分 |
一.溝通 | |||
1.能遵從熟人含有一個動作和一個目標的指令 | |||
2能遵從陌生人含有一個動作和一個目標的指令 | |||
3.與陌生人初見面時不會過份拒絕或親暱 | |||
4能以字詞敘述經驗 | |||
5.能以字詞覆述別人交代的事給第三者 | |||
6能清楚表達自己的需求或想法 | |||
7.能清楚表達自己受到的委屈或不滿之處 | |||
項目 | 獨力完 成2分 | 需他人指導或協成1分 | 完全無法完成0分 |
二.情緒 | |||
8得不到想要的東西或遇到難題時會設法解決 | |||
9.不會暴躁易怒在很短的時間內立即發飆變臉 | |||
10心情穩定，不穩定時必可找出原因 | |||
11沒有自傷行為 | |||
12沒有攻擊行為 | |||
13沒有嚴重的干擾他人生活的行為 | |||
14例行的作息時間改變後,仍能維持穩定情緒 | |||
項目 | 獨力完 成2分 | 需他人指導或協成1分 | 完全無法完成0分 |
三.安全 | |||
15能一個人在家2至3小時不會出狀況 | |||
16能一個人在家一整天不會出狀況 | |||
17在有人按門鈴時判斷是否可開門 | |||
18能利用電話求救 | |||
19能在身體不舒服或受傷時清楚表達 | |||
項目 | 獨力完 成2分 | 需他人指導或協成1分 | 完全無法完成0分 |
四.家庭生活 | |||
20自行買菜或買現成可食的食物 | |||
21能自行加熱食品 | |||
22自行烹調備餐 | |||
23會煮開水 | |||
24會使用瓦斯爐 | |||
25會使用熱水器 | |||
26能自行洗澡 | |||
27.能分辨自己的衣服該換了，頭該洗了 | |||
28會換下髒衣服穿上乾淨的衣服(含襪子) | |||
29洗衣及整理衣物(含襪子) | |||
30能自行小便 | |||
31能自行處理大便 | |||
32定時清掃、整理房間並倒垃圾 | |||
33能在固定的時間內刷牙洗臉 | |||
34能按時服藥(含感冒藥) | |||
項目 | 獨力完 成2分 | 需他人指導或協成1分 | 完全無法完成0分 |
五.社區生活與休閒 | |||
35出門時告訴家人去處及返家時間 | |||
36出門時能穿戴整齊 | |||
37能遵守社區規則(如不丟垃圾、吐痰和亂摸別人的東西,破壞別人的東西) | |||
38注意交通號誌自行過馬路 | |||
39注意馬路上,社區中的安全事宜 | |||
40會搭車前往熟悉的地方(例如自行就醫) | |||
41至便利超商購物 | |||
42至其他地方買東西 （如西藥房、文具店、早餐店、一般簡餐店等） | |||
43能在社區中逛逛而不迷路出事 | |||
44能從事職業活動 | |||
45會使用娛樂器材、自行安排娛樂活動 |
合計( ×2 ＋×1 ＋×0=)
『自閉症者生活功能及居家服務需求評估量表』使用說明
一、目的：
1.篩選出生活失能之自閉症者，由受過專業訓練的居家照護員前往照護。
2.做為擬訂「個別化家庭服務計畫」之參考依據。
二、填答者：自閉症總會或協進會之評估人員。
三、評估方式：由填答者觀察被服務者(案主)並訪談申請者
1.觀察或測試部分：
(1)一之2題（如，「拿××給我」）
(2)一之3題（打招呼並視其反應）
(3)一之4題（詢問案主如何來到此地）
(4)一之5題（請他覆述某件事給另一名工作者）
(5)一之6,7,8題（和他聊生活近況，可輔以訪問申請者）
(6)三之18題（請案主打電話給工作人員）
(7)四（可同時訪問案主與申請者；如當場或附近有瓦斯爐、馬路及超商可加以利用。）
2.其餘題目均以訪談申請者填答。
四、評分標準：
2分：（1）案主經常有此行為出現，且已成習慣性或表現良好者。
（2）有些項目包含連續幾項行為，則必須每項行為兼具才可得分；
如：「洗衣及整理衣物(含襪子)」。
（3）有些項目雖亦包含兩項行為，但只須具備一項行為表現即可得2分；如：「自行買菜或買現成可食的食物」。
1分：（1）案主偶而出現此項行為。
（2）案主僅能成功表現項目中所敘述的部分行為。
（3）有些項目是在緊急狀況下才產生的。
0分：（1）案主從未或極少有此項行為。
（2）案主從未有機會表現此項行為，如因生理或感官缺陷而無法從事該項行為。
五、評量結果之判斷：
總分90-55 表生活功能尚可，無居家服務之迫切需求。
總分54-46分表生活功能不佳，有居家服務之需求，即輕度失能者。
總分45-19分表生活功能喪失，有居家服務之迫切需求，即中重度失能者。
總分18分以下表生活功能嚴重喪失，有居家服務之迫切需求，即極重度失能者。