物理治療師評估表

一、生 理 狀 況

1.身高： 百分比： 體重： 百分比：

2.視 力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視

配戴眼鏡：□無 □有 (自 歲起配戴)

3.聽 力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應

4.生理疾病：

□無 □心臟病 □癲癎 □氣喘 □過敏 □其他

5.醫療史：（復健、開刀或特殊治療經過）

二、肌 肉 骨 骼 神 經 系 統

1.肌力：□大致符合同齡學童表現

□較差，□ 右上肢 □右下肢 □左上肢 □左下肢，

說明如下: ___________________________________________________________

2.肌肉張力：浮動的 □是 □否([低張力、正常、高張力][輕微、中度、嚴重][主動、被動][屈肌、伸肌])

3.被動關節活動度：□在正常範圍內 □有問題角度如下:

右側 左側

髋關節

膝關節

踝關節

肩關節

肘關節

腕關節

其他說明

4.骨骼構造

□正常 □脊柱後彎 □脊柱側彎 □肩關節半脫位 □長短腳

□髖關節脫臼或半脫臼 □膝內翻 □膝外翻 □足內翻 □足外翻

□扁平足 □胸腔結構問題 □其他

其他說明：

三、動 作 功 能

1.姿勢控制、轉位與移位能力 □皆能獨立完成

□頭部控制 □翻身

□維持坐姿(地面) □躺←→坐

□趴←→四足跪 □維持坐姿(雙腳可平放地面之小椅子)

□爬（離地） □四足跪←→跪

□坐椅子←→站 □維持站姿

□坐地面←→站 □前行

2.主動功能性移位：

目前主要主動移位方式為： (若為行走，直接評估下一項)

能否獨立完成？□否，

能否獨立完成？□是，其耐力與速度是否符合功能？

□是

□否(說明)

預期發展或改善的主動移位方式：

3.行走能力：

□獨立 □協助，協助方式：

步態：□踮腳尖 □剪刀腳 □膝蓋過度伸直 □膝蓋彎曲 □步伐不平均

步態：□其他

改變方向能力：

行越障礙能力(不同地面、斜坡、教室擺設…)：

速度與耐力： 速度(可否跟上同學)耐力： 能持續行走時間

4.平衡能力(EO：張開眼睛、EC：閉上眼睛)：

□坐平衡 保護性反應：前側後

□站平衡EO保護性反應：前側後

□站平衡EC

□走平衡木

□單腳站：右腳EO 秒、EC秒，左腳EO秒、EC秒

5.進階粗大動作能力：

□跨越地面障礙物 □跑步

□原地跳 □雙腳前跳

□雙手過肩丟球 □雙手接球(離胸、抱胸)

□上下樓梯方式

□單腳前跳(右 步；左 步 □馬步跳躍(gallop)

□交換步跳躍(skip) □拍球(單手、雙手交替)

□跳轉半圓圈 □跳高( >20cm)

□跳繩 □雙側協調

□手眼協調(鼻尖-手指)

其他說明：

四、體 適 能

1.身體組成：

2.肌力與肌耐力：

3.柔軟度：

4.心肺耐力：

五、環 境 障 礙 與 輔 具 整 合

1.校園環境：

□無障礙

□有障礙，需要以下設施： □坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他

2.目前使用的輔具：

□無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅

□助行器 □拐杖 □擺位椅 □站立架 □個人助聽器 □人工電子耳

□調頻收發系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他

□合適

□需調整：

□需更換：

3.輔具使用方法評估：

4.建議使用新輔具：

目的：

評估

向度

評估結果

訓練目標

建議策略或活動

優先

順序