附表一之一 初步現勘紀錄表
記錄時間 | 民國 年 月 日 時 分 | |||||
記錄單位及人員 | ||||||
會同單位及人員 | ||||||
案件基本資料 | 事由 | |||||
發生地點及GPS位置 | ||||||
發生時間 | 民國 年 月 日 時 分 | |||||
公害類型 | □空氣污染 | □水污染 | □廢棄物污染 | |||
□毒化物污染 | □土壤及地下水污染 | □其他： | ||||
受體種類 | □人體 | □農林作物 | □水產生物 | |||
□畜產動物 | □其他(說明於「受害程度」一欄) | |||||
氣象狀況 | ||||||
污染物性質 | 顏色 | 氣味 | ||||
其他描述 | ||||||
受害程度 | 受害物種註1 | |||||
受害數量或面積註2 | ||||||
受害症狀註3 | ||||||
是否達「緊急公害糾紛紓處案件認定原則」註4 □是 [ 是否需支援：□是(支援項目： ) □否 ] □否 | ||||||
照片及說明 | (補充次頁：○／○) | |||||
註1：若受害種類為農林作物，「受體物種」則請填寫水稻、蔬菜、水果等物種名稱；若受害種類為水產生物，「受體物種」則為魚、蝦、貝等物種名稱；若受害種類為畜產動物，「受體物種」則為雞、鴨、鵝、牛、羊、馬等物種名稱。若受害種類為材料、土地或其他，此欄可照實填寫。
註2：「受害數量或面積」若以數量計，則以棵、尾、隻、人為單位(視受害物種決定)；若以面積計，則以公頃為單位。
註3：若受害物種為農林作物，「受害症狀」則請填寫枯萎、捲曲、枯褐、壞疽、變色、腐爛、脫落、出現斑點、凋萎、黃化等症狀；若受害物種為水產生物，「受害症狀」則請描述皮膚、體色、眼球、鰓等部位之外觀改變，以及呼吸狀態等；若受害物種為畜產生物，「受害症狀」則請描述皮膚、體色、羽毛等部位之外觀改變；若受害物種為人體，「受害症狀」則請描述人體外觀或器官病徵。若受害種類為材料、土地或其他，此欄則填寫受害情況。本欄若無法填寫，請以拍攝方式記錄。
註4：受害程度達「緊急公害糾紛紓處案件認定原則」應立即以電話通報環保署(管考處)。
※本表應於事件發生24小時內回報環保署(管考處)及衛生署
附表一之ㄧ 初步現勘紀錄表(補充次頁)
照片及說明 | |
照片及說明 |
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