12.5施工計畫書(說明) 105.05.26修正
○○○線-○○○○○工程
(○k+○○○m~○k+○○○m)
(○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號)
【申請案件編號：○○○○○】
施工計畫書
管線機構：○○○○○○
施工廠商：○○○○○○
文件簽署表
文件名稱 | ○○○線-○○○○○施工計畫書 (○k+○○○m~○k+○○○m) (○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號) | |
本文件業經核對無誤並符合新北市政府工務局規定，如有偽造文書情事均由本文件上機構及簽章人員負刑事及民事所有責任，另本案施工將遵守新北市道路挖掘管理自治條例、新北市道路挖掘施工管理及安全規範基準辦理，如有違反，雖經路權機關審查，但仍不能免除本機構及簽章人員對本工程應負之責任義務。 | ||
管線機構用印 | 施工廠商用印 | |
公司印章
負責人
工地負責人
| ||
施工計畫書-申請文件自主檢查表
申請須附內容及文件 | 須附內容及文件 | 是否已檢附及內容確實無誤 | 備註 | ||
是 | 否 | ||||
申請書(至本府道路挖掘管理系統上填報後列印) | v | ||||
內容 | 文件簽署表 | v | |||
申請文件自主檢查表 | v | ||||
工程名稱、申請單位、工程範圍、施工項目、施工步驟 | v | ||||
施工期間自主品管 | v | ||||
挖掘完成修復作業 | v | ||||
附件 | 平面位置圖、施工範圍圖(本府道路挖掘管理系統上列印)、管線埋設縱橫斷面圖（如採挖掘採推進或潛盾工法：請申請人自行準備每二十公尺設一測點路面縱橫斷面高程資料供參） | v | |||
施工前彩色相片（含挖掘地點背景之前、後二個方向的照片，並於照片上以粗紅線標示挖掘路徑或範圍，並標示各段挖掘長度，照片應清晰可辨。另緊急搶修者應檢附搶修前中後照片） | v | ||||
管溝修復斷面圖 | v | ||||
修復道路保證書 | v | ||||
監造單位切結書 | v | ||||
品管單位切結書 | v | ||||
通知土地所有人切結書 | v | ||||
施工前地下管線會勘紀錄 | * | ||||
搶修傳真通告(緊急搶修補申請者需附) | * | ||||
斜坡道會勘核准函(挖掘目的為「設置汽機車斜坡道」時須檢附) | * | ||||
設施物明細表(挖掘目的勾選「新設」「增設」「擴充」須檢附) | * | ||||
會議(會勘)紀錄或相關函文(視需要檢附，例如：禁挖會勘紀綠或其他等) | * | ||||
計畫性挖掘整合會議紀錄（計畫性挖掘整合單位須檢附） | * | ||||
分期分段施工進度表（道路挖掘長度逾二百公尺者須併案送審） | * | ||||
建築、雜項執造影本或區公所出具接水接電證明者（屬民生案件者須檢附) | * | ||||
工程用水電管線挖掘切結書（新建房屋施工所需用水、電管線者須檢附） | * | ||||
管線申挖切結書（新建房屋日常生活所需用水、電、電信、瓦斯、污水等管線者須檢附） | * | ||||
遇障礙物相片、管路埋設漸變段圖、埋設不足結構補強安全評估報告同意備查函(變更深度時須檢附) | * | ||||
注意事項：
「*」表示視申請內容(如挖掘地點、目的等)而定。
請確實檢查本計畫內容及檢件文件是否已檢附及確實無誤，並欄位註明「V」，如無需檢附則打「/」。以上查核結果確實無誤，如有不實願負相關責任。
管線機構承辦人(請核章)： 管線機構(請核章)：
申請道路挖掘施工計畫書（說明）
工程名稱：該項工程之契約名稱。
管線機構：含工程主辦機關、起造人或經本局審核後通過之單位。
工程範圍：路段起迄點（並請註明包含與否）。
施工時段：請註明日間或夜間施工。如為夜間施工並請先行評估並說明是否會影響當地住戶安寧。
施工項目：□明挖□潛遁□鑽探□立(廢)桿□人手孔提升(降埋)
□其它：(可複選，如施工項目為其他則請自行填寫施工項目)
施工步驟：請依所勾選之施工項目說明施工步驟流程。
施工期間自主品管：
每日工量：依可施工時間預估每日施工長度，並不得逾時收工。
分期分段：依本案申挖長度或預定工期擬訂之分期分段。
單一窗口：請提供貴機構單一窗口上班及下班時段之連絡電話。
管理階層：施工中應確實指派監造人員至現場監督施工品質，並要求施工廠商所屬品管人員務必於施工期間至現場監督，以確保該工程各項施工項目符合施工品質規定；請提供監工人員單位主管職稱、姓名及辦公室電話，以備因施工違規和監工溝通不良或無法連絡時，可逕予反應請配合改善。
道路挖掘餘土運棄地點：請填寫合法取得棄土場之相關資訊。
施工分階段回報：於施工前至新北市道路挖掘業務管理系統(簡稱管理系統)申報開工，管溝修復完成後至管理系統登錄管溝修復完成時間及預計路面銑鋪時間，路面銑鋪完成後至管理系統登錄實際銑鋪時間。
管線套繪：向其他管線機構取得既有地下管線位置，並於施工中避免挖損既有地下管線。
施工中應注意並辦理下列事項，如未辦理則受相關規定核處：
施工分階段回報：於施工前至新北市道路挖掘業務管理系統申報開工，管溝修復完成後至管理系統登錄管溝修復完成時間及預計路面銑鋪時間，路面銑鋪完成後至管理系統登錄實際銑鋪時間。
施工打卡APP：於當日施工時應拍攝「施工告示牌」及「交通維持佈設」並上傳至新北市道路挖掘業務管理系統後，方得施工，另施工打卡更新時間為每天日間9時及夜間21時，故施工時間有跨越打卡更新時間，則須重新辦理施工打卡。
於核准時間起始佔用道路辦理施工，核准時間結束前恢復通行，恢復通行時，路面狀況應保持乾淨、平整，無危害行車安全。
施工中交通維持佈設應符合核定之交通維持計畫書。
施工過程應拍攝各階段施工照片(彩色照片並含背景以利辨識施工地點)，各階段施工照片如下：
施工前路況。
交通維持佈設（夜間應加設閃光燈、紅燈或貼反光紙）。
管線埋設深度(以標尺測量工具測量管頂至路面之距離，如單一張照片無法明確顯示施工背景地點及埋設深度之刻度，可拍攝多張遠近照片方便辨識)。
各層回填照片(各層回填照片應至少拍攝一組，照片應顯示出施工背景地點、回填機具澆置回填料等，如廠製CLSM回填應為CLSM澆置車澆置中照片)。
管溝各層量測深度(如AC厚度、CLSM厚度等)。
CLSM回填後應靜置一段時間(以最後CLSM簽收單起算至瀝青混凝土回填，至少大於2小時(以照片時間證明)；或至少體重60公斤以上人員，站立於管溝處5分鐘，CLSM面層無明顯下陷痕跡)。
以3米直規(或以尺規搭配鋼捲尺)量測管溝臨時修復範圍與舊有路面交接處及管溝臨時修復範圍內之平整度，其量測過程現況照片(含量測數值近照)。
路面銑刨厚度量測。
路面修復完成後現況照片(含標線)。
以3米直規量測路面銑刨範圍(人手孔周邊20公分修復範圍)與舊有路面交接處及路面銑刨範圍內(人手孔蓋部中心點位置)之平整度，其量測過程現況照片(含量測數值近照)。
辦理測量作成紀錄(測量紀錄上應載明儀器、作業系統等資訊)
挖掘完成修復作業：
管溝修復：管線埋設完竣回填時，採用高性能低強度回填材料（CLSM）回填，如回填材料之數量少於二立方公尺者，得採用碎石級配，瀝青混凝土修復厚度均為20公分，修復後與路面齊平；施工期間每日於日間9時或夜間22時後始得進場施作，並於日間16時或隔日日間6時前管溝AC修復方正平順完妥並開放通行。
人行道挖掘修復：依人行道原有原有結構及鋪面原材質整磚方式修復方正平順。
道路整修路面銑鋪：施工完成自行辦理挖掘路面方正平順刨除5cm加封5cm之修復(其修復範圍由主管機關規定之)。
道路標線復舊：挖損標線以熱拌塑膠材料負責補繪。
路面銜接處：於禁挖區域內辦理道路施工，修復後路面以3米直規量測新舊銜接處，不得超過正負0.3公分。
道路銑刨加鋪：道路挖掘施工，已先行施工並完成回填管溝之路段，須於7日內辦理該路段之銑刨加鋪。
人手孔提升或降埋：孔蓋周邊加20公分方正平順修復完妥，且孔蓋頂面
與道路路面銜接處應以予齊平密合並保持平順，其單點高低
差依3米直規量測不得超出正負0.6公分。(於禁挖區域內辦
理道路施工，修復後路面以3米直規量測新舊銜接處，不得
超過正負0.3公分)。
於工程完工後一個月內申報完工(申報完工前應將瀝青混凝土保固範圍劃設、測量紀錄上傳、GIS圖資更新完妥)。
九、附件（依「道路挖掘申請須附內容及文件說明表」檢附）
施工前彩色相片
工程名稱： ○○○線-○○○○○工程 施工地點： ○○○k+○○○m~○k+○○○m (○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號) | |
說明 | |
挖掘地點背景之前 | |
備註 | |
說明 | |
挖掘地點背景之後 | |
備註 | |
備註：
1、照片上請以粗紅線標示挖掘路徑或範圍，並標示各段挖掘長度，如有分段施工者，亦請分別檢附各段施工前照片，並於旁註明各段施工位置，檢附之照片應清晰可辨。另緊急搶修者應檢附搶修前中後照片
2、黏貼處如有不夠，請自行列印。
(府)工養挖01-附件一-