○○○線工程交通維持計畫書

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臺北市政府工務局新建工程處挖掘管理科

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○○○線-○○○○○工程

(○k+○○○m~○k+○○○m)

(○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號)

【申請案件編號：○○○○○】

交通維持計畫書

管線機構：○○○○○○

施工廠商：○○○○○○

文件簽署表

文件名稱	○○○線-○○○○○工程交通維持計畫書 (○k+○○○m~○k+○○○m) (○○區○○路○段○○號~○○路○段○○號)
本文件業經核對無誤並符合新北市政府工務局規定，如有偽造文書情事均由本文件上機構及簽章人員負刑事及民事所有責任，另本案施工將遵守新北市道路挖掘管理辦法及新北市道路挖掘施工管理及安全規範基準及新北市各區公所、新北市政府各機關或經本府路權移交機關道路挖掘作業審查原則辦理，如有違反，雖經路權機關審查，但仍不能免除本機構及簽章人員對本工程應負之責任義務。
管線機構用印		施工廠商用印
		公司印章負責人工地負責人

交維計畫書-申請文件自主檢查表

申請須附內容及文件		須附內容及文件	是否已檢附及內容確實無誤		備註
申請須附內容及文件		須附內容及文件	是	否	備註
申請書(至本府道路挖掘管理系統上填報後列印)		v
內容	文件簽署表	v
內容	交維計畫書-申請文件自主檢查表	v
附件	依新北市施工期間使用道路交通維持計畫送審範圍檢附第二類交通維持計畫書所需資料	v
其他	第一類交通維持計畫書及核備函(審查單位為本市道路交通安全督導會報)	*

注意事項：

請先行視申請施工範圍及申請工期依「新北市施工期間使用道路交通維持計畫送審範圍」判斷所須提送交通維持計畫書係屬第一、二或三類。
第二類交通維持計畫書所需資料請參考「第二類交通維持計畫應含圖表文件基準表」及「第二類交通維持計畫檢核表」檢附。
如需經本市道路交通安全督導會報或路權機關辦理交通維持計畫書審查會議，請於審核後，再將核准函及計畫書併同相關申請資料，再行向路權機關申請道路挖掘許可證。
「*」表示視申請內容(如挖掘地點、目的等)而定。
請確實檢查本計畫內容及檢件文件是否已檢附及確實無誤，並欄位註明「V」，如無需檢附則打「/」。以上查核結果確實無誤，如有不實願負相關責任。

`

管線機構承辦人(請核章)：　　　　　　　　　　管線機構(請核章)：

第二類交通維持計畫應含圖表文件基準表
項目	內容	說明
壹	第二類交通維持計畫檢核表	應含申請人自我檢核交通維持計畫之結果（表格）及認證人核章。
貳	歷次審查意見修正情形對照表	列表說明歷次審查意見、修正情形及修正頁數。
參	交通維持計畫書
一、工程概要	工程名稱		工程之名稱
	工程單位		工程主辦機關、起造人、監造人、承造人及工地負責人等之地址及電話資料。
	工程內容		說明工程施作之項目及施工方式（工法及施工步驟）。
	工程範圍		說明工程施作之行政區、範圍、施作位置圖、使用道路之長寬尺寸。
	工程時程		說明總工期、施工時間（如尖峰或離峰、日間或夜間、一般日或例假日）、預估開工及完工日期。
	施工機具、材料、餘土等進出方式及頻率		說明施工機具、材料、餘土等進出之方式、時間及頻率。
二、交通維持設施布設圖	施工期間交通安全設施布設		以正確比例之圖示說明以下資料：護欄（或交通錐）及各項安全警示設施之平面配置圖（含作業車輛配置），應含使用道路之寬度、可供人車通行之寬度。工區範圍內之交通指揮人員配置圖。施工期間行人動線及行人空間尺寸。施工標誌、禁停標誌、改道標誌等配合設施布設相對位置圖。施工期間停車格位或停車標線因應施工所作之調整。其他（視實際影響說明如大眾運輸站位、候車區或醫院、學校、市場、大樓停車場出入口等因應施工所作之處理等配合措施）
	施工機具、材料及餘土等進出規劃		說明以下資料；機具材料進出之車種、車次及時程。工區進出口相對位置、進出動線、進出時間及人員管制方式。
三、設施復舊方式	交通管制設施、停車格位、大眾運輸設施及其他設施復舊方式		說明完工後交通管制設施及其他設施之復舊計畫及確認方式。
四、附錄	施工地點周邊道路及交通現況照片		檢附施工地點周邊道路之高解析彩色照片。（可明顯判別路形、標線顏色，並標註拍攝方向及施工區域）
備註：申請人應於提送交通維持計畫書前，依「第二類交通維持計畫檢核表」內容自我檢核，並將檢核表附於交通維持計畫書前，以確保交通維持計畫內容之完整性。申請人如屬本府所屬機關，檢核表應核章至副總工程司或主任秘書以上之層級。交通維持計畫相關標誌標線號誌、安全設施、指揮人員規劃應依交通部「交通工程手冊」、「道路交通標誌標線號誌設置規則」、「新北市轄內各項道路工程施工期間執行交通維持計畫注意事項」內容辦理。如涉及分階段施工，則須以不同圖說敘明。各項書圖與文字比例得依實際需要彈性調整，以供審議判讀。計畫書應編寫目錄、頁碼，檢附圖說、表格應加以編號，以供審議。

申請道路挖掘交通維持計畫書（說明）

工程名稱：

施工單位：填表日期：年月日

第二類交通維持計畫檢核表

		檢核結果
項目	內容	完成	未完成
	歷次審查意見修正情形對照表	□	□
一、工程概要	工程名稱	□	□
	工程單位	□	□
	工程內容	□	□
	工程範圍	□	□
	工程時程	□	□
	施工機具、材料、餘土等進出方式及頻率	□	□
二、交通維持設施布設圖	施工期間交通安全設施布設	□	□
二、交通維持設施布設圖	施工機具、材料及餘土等進出規劃	□	□
三、設施復舊方式	交通管制設施、停車格位、大眾運輸設施及其他設施復舊方式	□	□
四、附錄	施工地點周邊道路及交通現況照片	□	□

單位	施工單位	監造單位	主辦機關

(民)工養挖(區)01-(民)附件二-4/6

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