工學院教室借用申請單（110年9月版）

借用

單位

使用

日期

年月日（星期）時

至年月日（星期）時

每週( ) 時至時

事由(需為教學、研究相關)

• 補課 □授課 □考試

課程名稱：

課程老師：

□其他

借用

教室

確認

事項

□已詳閱了解並同意遵守「工學院教室使用管理須知」之規定。

(如無勾選，視為不同意不予收件)

設備

各間教室僅提供冷氣、投影機、麥克風、投影螢幕、擴音機，其他設備請自行準備

申請

單位

申請人：

連絡方式：

工學院

承辦人：

單位主管：

單位主管：

教室鑰匙、電力卡借用

院辦借用管理人:

申請單位借用人:學號或教職員號:

連絡電話:

*申請核可後，請至院辦借用管理人依規定辦理借用鑰匙及電力卡

*請勿破壞或複製教室鑰匙，違者將停止教室借用權利

教室使用後歸還檢核表

一、電燈、冷氣、麥克風、投影設備及門窗有無關閉：□ 有 □ 無

二、環境是否保持乾淨：□ 有 □ 無

三、損壞物品名稱：

四、缺少物品名稱：

五、電力卡有無依規定立即歸還：□ 有 □ 無 □未借用

六、鑰匙有無依規定立即歸還：□ 有 □ 無 檢查日期： 年 月 日 時

檢查人：單位主管：