聖若 本頁由申請人填寫
入住申請表
一、入住者基本資料
姓名 | 性別 | □男 □女 | |||
出生日期 | 民國 年 月 日 | 籍貫 | |||
身分證字號 | 宗教信仰 | ||||
婚姻狀況 | □未婚□已婚□離婚□鰥寡 | 子女數 | 子人 女人 | ||
常用語言 | □國語□台語□客語□其他語言______________________ | ||||
目前居所 | □□□ | ||||
戶籍地址 | □□□ | ||||
居所電話 | 同住者/主要照顧者 | ||||
二、入住者目前社會資源運用情形
身心障礙手冊 | □已持有□申請中□未申請□其他___________ |
重大傷病卡 | □已持有□申請中□未申請□其他___________ |
走失手鍊 | □已持有□申請中□未申請□其他___________ |
政府補助 | □低收入戶老人生活津貼□中低收入戶老人生活津貼□敬老津貼 □身心障礙生活津貼□榮民就養金□其他(說明：_______________) |
三、申請人基本資料
姓名 | 與入住者關係 | ||
身分證字號 | 年齡 | ||
現職處 | 職稱 | ||
公司住址 | □□□ | ||
居處住址 | □□□ | ||
聯絡電話 | (公) (家) (手機) | ||
四、服務型態選擇(因照護時間及房間類別不同而有收費上的差異，請勾選適合者)
□全日養護 | □單人床 □雙人床(□頭等□標準) □四人床 | 希望開始使 用服務日期 |
□日間照顧 | □月托 □日托 | |
□暫托服務 | 需使用服務日期：/ 至/ 共____天 | ____年____月____日 |
五、入住者健康狀況(請依照實際情況勾選，可複選)
活動□行動自如□使用拐杖□使用助行器□坐輪椅
情緒□平和□焦慮不安□易怒□有攻擊行為□其他______________________
睡眠□正常□無法入睡□常夜半起床□日夜顛倒□其他__________________
皮膚□完整無傷口□有破損傷口□其他皮膚病__________________________
過去病史□中風□腦出血□心臟病□肺結核□其他______________________
現在合併病史□高血壓□糖尿病□心臟病□氣喘□肺結核□白內障□憂鬱症□慢性阻塞性肺疾病□B型肝炎□帕金森氏症□其他____________________
目前是否使用藥物□無□有(請說明)__________________________________
申請服務的原因□長輩問題行為頻繁□照顧者壓力過大□家屬無法配合照顧□其他____________________________________________________________
請簡單說明入住者發病起始、求診院所及主要疾病診斷
__________________________________________________________________
(感謝您的填寫，請將申請表傳真或寄回<聖若瑟失智老人養護中心>，我們在收到您的申請表後，會儘快與您聯繫。傳真：02-23320877，地址：108台北市萬華區德昌街125巷11號，電話：02-23046716)
聖 本頁由工作人員填寫
入住申請表處理紀錄
※ 社工人員接到申請表後，二日內與申請人電話聯繫，初步瞭解個案現況，並詳細說明中心內現況（包括入住安排、家訪時間、中心所提供服務、補助申請等），再依處理狀況逐一填具以下各項資料，填具完成，交給主管確認評值處理流程。
◎ 申請人填表日期： 年 月 日 接表社工員： 接表日期： 年 月 日
１．接表後，與家人聯繫瞭解個案目前現況，並說明中心服務狀況
處理日期： 年 月 日 聯絡方式：□ 面訪 □ 電訪
處理摘述：
處理社工員：_________________
２．入住安排處理
□ 中心目前無床位，家人同意安排候補 候補日期： 年 月 日
（男 / 女） （月託 / 日託） 請以圈選方式填寫
□ 針對申請候補個案亦提供其他社會資源
處理摘述：
處理社工員：_________________
□ 已有床位，安排家訪（＊家訪後請盡力於當日內完成紀錄）
家訪日： 年 月 日，家訪社工員：
處理摘述：（請註明案家申請失能評估狀況）
處理社工員：_________________
□ 家訪後評估不適合入住，轉介其他社會資源
轉介摘述：
處理社工員：_________________
３．申請流程處理結束，處理社工員：_______________ 結束日期： 年 月 日
□ 家屬不願意候補，提供社會資源
處理摘述：
□ 長輩預定 年 月 日入住，入住當日接案社工：_______________
□ 家屬已不待久候，放棄候補，自行安排其他機構
□ 其他：