高雄醫學大學牙醫系暑期研究補助申請表

學生中文姓名

學生英文姓名

學號

年級

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指導教師

研究計畫名稱

名稱：

是否於執行期間領取其他研究計畫津貼 □是 □否

（一）學生學習同意事項：

本人願接受高雄醫學大學牙醫學系學生暑期參與專題研究補助，並遵守下列規定：

1. 於7月、8月暑假期間執行研究計畫，參加由中華牙醫學會舉辦之學生臨床研究計畫（SCP）競賽，並依規定時間繳交研究成果報告；未依規定繳交研究成果報告者，不予核發補助款。

2. 遵守指導教師之指導，同時瞭解並遵照實驗室及學術倫理相關規範，並負有保密義務，絕不有任何侵害他人智慧財產權之行為；若有任何違法情事，應自行承擔一切相關法律責任。

（二）個人資料收集同意事項：

本人已瞭解並同意下列事項：

1. 本表資料僅提供學生暑期參與專題研究補助之用，絕不做其它用途，且不利用影印或其它方式複製或散佈。

2. 本表資料將保存5年，到期後即銷毀。

3. 填表人所提供之個人資料包括姓名、學號、聯絡方式等，為本學系執行學生暑期參與專題研究補助業務所必須，若填表人拒絕提供以上個人資料，本校予以尊重，但即無法申請本補助，請審慎考慮。

• 學生簽名： 日期： 年 月 日

本人同意提供研究設備指導學生研究，同時指導學生瞭解並遵照實驗室及學術倫理相關規範。

• 指導教師簽名/核章： 日期： 年 月 日