耕莘健康管理專科學校臨床選習輔導紀錄表

學生姓名

班級

聯繫日期

年 月 日

學號

聯繫時間

護理臨床教師(preceptor)姓名

實習單位

醫院/病房

實習班別

聯繫方式

□電話 □e-mail □簡訊(含LINE) □其他，說明：

學生回饋

學習適應：□良好 □尚可 □不良 說明：

身體狀況：□良好 □尚可 □不良 說明：

實習進度：□良好 □尚可 □落後 說明：

作業進度：□良好 □尚可 □落後 說明：

其他：

輔導老師回饋

綜合輔導意見或建議事項

輔導老師

簽 章

就業實習組簽章

護理科主任簽 章