113.08修
高雄醫學大學研究助理、臨時工意外事故報告單
填表人：日期：年月日
受傷人員：□無□有
姓名：單位：
性別：職稱：
出生日期：員工編號：
身份證號：
保險種類：□公保□勞保
二、發生時間：年月日時分
□上班途中□下班途中□中午休息□上班期間
三、發生地點：
四、受傷部位：（可複選）
□頭□臉頰□肩□鎖骨□上膊□肘□前膊□腕□肋骨□背□手□指□腹□臂□鼠蹊□股□腿□足□內臟□全身□其他
五、造成傷害之原因：
六、意外事故種類（擇一填寫）：
1.□交通事故2.□職業傷害3.□生物性感染
七、災害發生地點及經過（如發生交通事故請畫出路線圖或檢附Google Map）：
八、發生意外事故時，有下列情事者，請確實於各□內勾劃證明（擇一回答）：
交通事故
□有□無駕駛執照駕車□有□無受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車
□有□無闖紅燈□有□無闖越鐵路平交道
□有□無喝酒駕車□有□無行駛高速公路路肩
□有□無持手機通話駕車□有□無逆向或跨越雙黃線行駛
□有□無其他違規事實：
生物性感染：
□有□無作業時配戴口罩或手套等個人防護具
□有□無做業時遵守作業標準
九、是否日常上下班或公出時間應經途中發生事故：□是□否
十、是否因處理私事而中斷或脫離應經之途徑：□是□否
十一、緊急處理情形：
十二、檢附相關資料：
□交通事故或職業傷害：需附醫師診斷書、交通事故需附駕照影本，
必要時附警局相關資料。
□生物性感染：需附感染來源資料、經過、醫師診斷書
十三、擬申請公傷假日期：年月日至年月日
本人簽章：
單位主管簽章：
環境保護暨職業安全衛生室：
人力資源室：
副校長：
校長：