慈濟公衛系衛生政策專題研討會
2002年4月19日
討論主題：健康促進
報告人：李蘭（台大衛政所教授兼所長）
參考資料：「健康促進通訊」上刊載之主題文章，請上台大公衛學院衛政所網頁下載（網址：http://www-ms.cc.ntu.edu.tw/~ntuiph/guide7.htm）
美國與歐洲之健康促進概念（第一期）
世界衛生組織與健康促進（第二期）
世界衛生組織與健康促進（第三期）
第三部門是健康促進運動的希望（第五期）
報告大綱：
健康促進的概念與發展
健康促進的目標與策略
健康城市計畫、健康社區營造計畫、健康促進學校計畫
健康促進介入計畫的設計、執行、與評價
可能面臨的困難與挑戰
美國與歐洲之健康促進概念
李蘭、陳富莉
（健康促進通訊第一期）
1.前言
『健康促進』一詞，自"Healthy People: The Surgeon General 's Report on Health Promotion and Disease Prevention"公佈之後，成為一般慣用語。各國的衛生組織和專家學者，陸續提出不同的定義。有些學者以實踐健康的生活方式(healthylifestyle)為目的；有些則以實現正向或積極的健康(positivehealth)為目標；某些學者將健康促進視為達到健康的『過程』；也有學者視健康促進是最終的『結果』。不同的定義將影響健康促進計畫之擬定及介入策略的選擇，本文僅就美國和歐洲的定義加以整理，藉以瞭解『健康促進』的發展。至於，已舉辦四屆之健康促進國際研討會，有關健康促進概念之演變和工作方針之確立，將另為文介紹。
2.美國健康促進定義之演進
1979年美國發表的『健康人民』報告指出：『健康促進始於健康人，他們經由促進社區和個人之發展的策略，共同建立維護並增進其健康福祉之生活型態。』此定義最大的特色是，強調健康人為提昇其福祉應該採取行動，而且該行動必需由個人及社區同步進行，方能達成實行健康生活型態的目標。
類似觀點，Dore和Kreuter在1980年提出：健康促進是倡導健康(healthadvocacy)的過程，主要在促成『實行正向健康習慣成為社會規範』的可能性，其有賴個人的（不論是自身、家庭或社區）、私立的（包括專業性及商業性團體）及公立的（從中央、州至地方各級政府）支持。健康的提倡可涵蓋各種型式的介入活動，不僅是著重於個人的衛生教育而已，所以Dore強調應得到組織中各個層次的配合和共識。
Green和Johnson(1983)則指出：「健康促進是要結合教育、組織、經濟、環境等各方的支持，以利民眾實行有益健康的行為。」此定義下所謂的經濟和環境支持，是指透過稅制、法規及立法等作為，使某一健康行為可以持續下去。Green非常推崇運用廣泛性的介入策略，而非一味地著重於個人的行為改變策略。不過，此定義強化了『健康行為』這項中介目標，而忽略了『健康』這項最終目標。
American
Journal
of Health Promotion的發行人O'Donnell(1986,1989)，於該雜誌發刊時亦發表了健康促進的定義。其強調「健康促進是協助民眾改變其生活型態，使朝向最理想健康邁進的科學與藝術。」所謂最理想的健康，包含身體、情緒、社會、精神及智慧各個層面的平衡。欲協助民眾達成生活型態之改變，應喚醒個人的健康意識、改變個人的行為方式、創造支持良好生活習慣的環境等多重策略的運用。顯然的，此定義是強調『個人生活型態的改變』。
許多學者均以『改變個人行為方式及生活環境』為介入策略，其目標並非『健康品質之提昇』而是『生活型態之改變』。美國是一個強調個人主義的國家，社會上普遍認為個人應擔負其自身成敗的負責。因此，Healthy People 2000 (1979,1990)針對公元二千年提出的國家衛生目標及行動方針，規劃成三大類:：(1)預防性的健康服務，呼籲個人應採取預防某些特殊疾病的行為；(2)健康保護，強調改變外在環境以增進民眾的健康福祉；(3)健康促進，運用個人及社區導向的介入策略，幫助個人養成健康的生活方式。此一規劃，將『健康促進』視為三類中的一類，故其內容僅偏重於個人生活型態的改變，如提昇體適能、防制菸酒及藥物濫用、重視營養均衡、做好家庭計畫、促進心理衛生、控制暴力及自傷行為、提供衛生教育計畫、及以社區為基礎之健康介入計畫等。至於慢性病防治、HIV及性傳染病預防、健康檢查等則被歸為『預防性健康服務』。其他如意外災害預防、職業安全、環境衛生、食品及用藥安全等則被歸成『健康保護』。這種人為的分類方式，將健康促進與個人的健康行為相聯結，以致於往後許多健康促進計畫，受其影響而過於強調個人的行為改變，導致『責備受害者論』的批判。同時，因這些計畫為積極加強健康服務及環境的控制，以致成為阻礙健康促進發展的因素。
Green
(1988)提出批評，認為美國將『健康促進』與『健康保護』分開，比許多歐洲國家窄化了健康促進的意涵。Minkler(1989)更批評，美國在自由市場及個人主義影響下，將『健康』視為可以買賣的商品。她認為，成功的健康促進計畫應包含『健康行為』及『社會結構』兩個層面。在評量時，不僅要看人們的行為是否改進；同時也要看社會結構的改變，是否讓人們自覺可以掌控其生活。
90年代之後，美國的學者領悟到，"Healthy
People
2000"採用個人行為導向的健康促進目標及策略，確實窄化了原先強調以廣泛性策略來改變生活型態並促進健康的理念，故重新再定義健康促進，因而與歐洲國家和加拿大漸趨一致。新的定義，不僅強調個人及環境的策略併用，同時以提昇『健康』為主要目標。諸如，McLeroy等人(1988)所提出之『生態導向的健康促進』觀點，鼓勵先充分瞭解所有健康問題的成因和解決方法，然後優先考量其中『最重要而又可以改變』的方案，例如，可改變知識、態度和行為之衛教計畫；有利行為實踐的健康政策之制訂；或改進社會經濟、健康照護、健康環境、強化社會支持網絡等介入策略，當可優先考量。
1991年，Joint Committee on Health Education Terminology的報告強調：『健康促進及疾病預防是指集合所有針對特定目的所設計的活動，來增進個人和公眾的健康。這些活動係整合了行為改變、衛生教育、健康保護、危險因子評估、健康增進及健康維護等多重策略而成。』同年，Green和Kreuter亦修正了其早期提出的定義，認為『健康促進是指結合教育的和環境的支持，使民眾能採取有益健康的行動及生活方式』。Simons-Morton，Greene和Gottlieb更於1995年，簡化健康促進的定義為『泛指改變影響健康之因素的一系列過程。』
3.歐洲健康促進定義之演進
在歐洲，健康促進的定義最早是由Anderson(1983)所提出。他認為『健康促進是指將衛生教育與特別為了增進和保護健康而設計的組織、政治及經濟等介入方案相結合，以利於有益健康的行為和環境之適應。』此定義的特色在於強調應同時運用個人及環境的介入策略。
世界衛生組織歐洲分部於1984年，將健康促進定義為：『幫助人們具備控制並改進其健康之能力的過程。所以，健康促進代表著在人與環境之間居中促成的策略，它將個人對健康的抉擇及社會對健康的責任予以整合，以創造更健康的未來。』英國的二位學者Nutbeam和Catford也在同年提出定義，其解釋為：『健康促進是指經由行為、生物、社會、經濟及環境各方面的改變，以增進或保護健康。其策略可以涵蓋衛生教育、個人服務、環境改善、社區及組織發展、經濟及法規制訂等。』
Tannahill(1985)認為『健康促進是指經由衛生教育、疾病預防和健康保護等多面向，以及同時為增進正向健康和降低負向健康所做的努力。』英國衛生教育專家Tones(1986)對健康促進的看法則是：『任何為尋求正向健康之增進而採取的行動，或初級、次級和三級之疾病預防活動稱之。』Tones所提的定義範圍較廣，與許多學者僅強調『針對健康民眾』和『增進正向健康』為主的訴求不太相同。
世界衛生組織歐洲分部官員Kickbush(1986)，曾至加拿大瞭解其健康促進的計畫及政策後提出：『健康促進是指一項整合社會行動、健康倡導及公共政策等新的衛生領域。健康促進使用了各種不同的策略，包括教育、社會行銷、社區動員、社區診斷、流病資料庫等各種技術。Simnett於1995年指出：『健康促進是一個包羅眾多的名詞，它泛指任何可增進良好健康和福祉，以及預防疾病的所有活動。活動內容可包括衛生教育、健康資訊、預防性的健康服務、健康的公共政策、環境改善策略及社區組織等。』Simnett定義的健康促進與Tannahill有異曲同工之妙。
在歐洲，不同學者提出的健康促進定義雖然內容不盡相同，但不難發現有其一致性的看法，即同時採用個人取向(生活型態的改變)及結構取向(包括環境及社會經濟面的改變)的策略。所以，歐洲學者不強調單以改變個人的生活型態為達成健康福祉之手段。
4.結語
自1970年代起，健康促進之定義陸續被提出。至1990年代，世界各國已有較趨一致的看法，認為健康促進是以『健康』為目的；個人生活型態及環境之改變(包含物理層面及社會經濟面)為策略。新公共衛生運動因著健康促進的呼籲而展開，各國推出的健康城市運動，及以生態學觀點研擬的健康促進計畫，不斷地進行，希望達到減少社會的不平等、加強個人和社區能力，以創造美好的境界。
回顧國內，行政院衛生署在1993年曾提出國民保健計畫，明訂公元2000年國家衛生目標﹐列出健康促進、預防性健康服務﹑健康保護三個面向之具體工作項目。此對國內健康促進工作之方向與做法，雖有可依循之方針﹐然因其內容係根據較窄化之健康促進概念規劃，以至於未能涵蓋環境和結構面的介入策略。面對即將邁入的二十一世紀，一方面為能掌握世界健康促進發展之潮流；另一方面為尋求符合國內本土性之健康促進理念與做法，所有關心該領域的人，不論是學術界或實務界，進行意見交換與經驗溝通是絕對必要的。
世界衛生組織與健康促進（上）
陸玓玲、李蘭、丁志音
（健康促進通訊第二期）
編者按：本期之預定主題「世界衛生組織與健康促進」，由於篇幅過長，故分兩期刊出，內容大綱如下，本次僅刊登至1988年的Adelaide建言，欲知後續發展，請待下回分解。
壹、前言
貳、世界衛生組織與健康促進紀元
參、世界衛生組織與健康促進有關之重要會議及宣言
一、Alma-Ata宣言（1978）
二、Ottawa憲章(1986)
三、Adelaide建言(1988)
四、Sundsvall建言(1991)
五、Jakarta宣言(1997)
肆、WHO健康促進、教育與傳播部門(The Division of Health Promotion, Education and Communication, HPR)及1998-2002年的五年計畫內容
伍、結語
壹、前言
自1948年世界衛生組織(World Health Organization,簡稱WHO)成立以來，在健康議題上一直扮演著舉足輕重的角色，本文針對WHO在健康促進方面的努力做一概略性的回顧。尤其是1980年代以來的四次國際健康促進研討會所達成的共識及發表之宣言，與健康促進的發展有著密不可分的關係。關心或從事健康促進工作（不論是研究或實務）者，都應該有所瞭解。
本文主要目的是描述並介紹WHO在健康促進方面的主要宣言，資料來自於WHO的網站【1】。筆者深知，僅看到事物的表面是不夠的，正如胡幼慧【2】所言：「認識健康促進的歷史變革，不在於宣讀WHO會議宣言，而是深入瞭解底下的意識型態、文化、知識、市場和國家的運作機轉等之演變，才能真正觸及各大宣言的意涵和影響力。」，筆者也相信，全面性的瞭解之後所做的批判，才更具深度及建設性。因此本文除了描述各次世界健康促進研討會宣言的重點之外，同時將網址於參考文獻列出，以供讀者直接察看原文。
以下先簡略的介紹WHO的主要功能、成就及展望，其次依年代順序介紹Alma-Ata宣言(1978)、Ottawa憲章(1986)、Adelaide建言(1988)、Sundsvall建言(1991)及Jakarta宣言(1997)，最後介紹WHO因這幾次國際健康促進研討宣言所成立的健康促進、教育與傳播部門(The Division of Health Promotion, Education and Communication, HPR)，及1998-2002的五年計畫內容。
貳、世界衛生組織與健康促進紀元
世界衛生組織係為了達成全民健康而聯合世界各國所組成的團體，自1948年成立，迄今（1998年）共有191個會員國。WHO旨在促成各國就健康方面的技術合作，執行各項計畫以控制並根絕疾病，希望能夠提昇人類生活的品質。WHO的主要功能包括以下四點：（1）在健康領域提供世界性的指引；（2）為健康設立全球性的標準；（3）與政府合作以強化國家健康計畫；（4）發展並轉移適當的健康相關技術、資訊與標準。
WHO成立50年來的主要成就表現於以下四方面：
疾病的根除：天花已於1980年正式根除，其他如小兒麻痺症、幾內亞蟲已接近根絕的邊緣，痲瘋也已被控制。
與新舊疾病之奮戰：一直存在的疾病（例如性病）、捲土重來的疾病（例如肺結核）、近20年來的新疾病（例如ＡＩＤＳ、病毒性出血熱），WHO都維持警戒，準備應付隨時可能爆發的疫情。
在非傳染性疾病方面的成就：1996年估計有5千2百萬人死於非傳染性疾病，如心臟血管疾病、癌症及呼吸系統疾病，WHO的主要行動在於針對主要的非傳染性疾病之預防、治療及復健策略的整合。
健康促進與環境方面的努力：WHO已成功地推動的健康促進計畫，如健康城市及鄉村、健康島嶼、健康校園、健康醫院及工作場所。環境對健康的衝擊，一直是WHO的主要關注點，如飲水安全、臭氧層的保護等。
顯然可見，WHO在防治疾病遭遇瓶頸之際，提出健康促進並回歸環境生態保護的觀點，希望能為人類的健康及永續生存發展提供一條通路。過去10餘年來，WHO對健康促進的投入與倡導，使醫療、衛生、環保等相關領域，邁入健康促進的新紀元。
參、世界衛生組織與健康促進有關之重要會議及宣言
世界衛生組織對未來50年的展望，也就是面對即將來臨的21世紀，係將全民健康（Health for All）視為最終的目標。如何建立新的全球性的健康政策是最基本的挑戰，因此，世界衛生組織伸出「健康促進」之觸角，試圖將維護（促進）健康的責任與工作擴展至更廣的範圍，包括政治、文化、經濟、環境、生態等領域。在目的方面，希望能達到「健康上的公平」之境界，不再只是「沒有疾病」，也不只是追求「最適健康」而已。有鑑於此，以下針對世界衛生組織自1980年以來，與健康促進有關之重要國際會議宣言，做一簡單介紹。
一、Alma-Ata宣言（1978年）
1978年9月12日在Alma-Ata舉辦之基層健康照護國際研討會(The
International Conference on Primary Health
Care)，表達了世界各國政府、健康工作者、及社區保護並促進全球人民健康之行動需求，並發表了著名的Alma-Ata宣言【3】。該宣言將會議結論歸納為以下10點：
重申「健康是人類的基本權利」，獲致最高水準的健康是全世界共同追求之目標，其實現有賴於健康部門與其他如社會及經濟部門的合作。
人們的健康狀況存在著最基本的不平等，此種不平等的現象不論是在政治上、社會上及經濟上都不被接受的。
植基於新國際經濟次序的經濟和社會發展對達成全民健康，以及降低開發中國家與已開發國家之落差來說，極為重要。促進和保護人們的健康對維持經濟成長、社會發展、良好生活品質、及世界和平而言，也很重要。
人們有權利及責任去參與和其健康照護有關的計畫。
政府有責任提供適當的活動去促進人民的健康。政府為在公元2000年達到「全民健康」的目標，應將基層照護組織視為達成此目標的關鍵。
基層健康照護是一必要的健康照護，奠基於實務、科學、和社會可接受的方法與技術。在社區中，對個人和家庭具有可近性，其基本精神是激發社區居民的自覺及自我信賴。
提出七點基層健康照護的特質及應具備的功能。
各國政府應制定國家的政策及行動計畫，將基層健康照護納入全國健康體系。
所有的國家應本著互助及服務的精神共同合作，以確保基層健康照護可因任一國家之關注而惠及他國人民。
經由充分並善加利用世界資源，可在公元2000年前達到全民健康之目標。
二、Ottawa憲章(1986)
這是世界衛生組織召開之第一屆以健康促進為名的國際研討會，於加拿大之渥太華舉行。自1986年11月17至21日，為期五天，並提出影響甚巨的「渥太華憲章」【4】。該憲章分為健康促進、健康促進行動綱領及朝向未來三部份，簡要描述於下：
（一）
健康促進
健康促進被定義為「使人們能夠強化其掌控並增進自身健康的過程(Health
promotion is the process of enabling people to increase control over,
and to improve, their
health.)」（此定義之中譯尚未有定論，故附上原文，以便讀者參考。）。其目的是希望達到生理、心理及社會完全安適的狀態，健康應被視為日常生活的一種資源，而非生存的目的。因此，健康不僅是健康部門的責任，而是超乎人們實行健康生活以達幸福安寧之上。健康的先決條件包括：和平、庇護、教育、食物、收入、安定的生態體系、足夠的資源、社會正義與公平。由於政治、經濟、社會、文化、環境、行為與生物因素都會影響（正向或反向）健康，而健康促進行動之目的在於經由倡導，使前述因素成為有利於健康之正向因子。健康促進的焦點在於達到健康上的公平，因此需要相關單位的共同努力，包括政府機關、衛生和其他社會經濟部門、非政府和民間組織、地方權威人士、工商團體與媒體機構等。人們可經由個人、家庭和社區的形式，參與其中。專業團體與衛生人員在各種利益糾葛中，應擔負起調解的責任。
（二）
健康促進的行動綱領
建立健康的公共政策(Build healthy public policy)
健康促進超越了健康照護的範疇。它鼓勵將健康納入所有部門及各階層決策者的議程中，引導他們警覺其決策對健康的影響，並接納其對健康的責任。健康促進政策需指出非健康部門採行健康的公共政策時可能遭遇之障礙，並提出排除這些障礙的方法，以便決策者能夠較容易地做出健康的決定。創造支持性的環境(Create supportive environment)
人與環境間存有密不可分的關係，不論就全球、國家、區域或社區而言，都需要與其自然環境共榮共存，因此保存自然資然應視為全球性的責任。此外，生活、工作與休閒方式對健康之影響亦不容忽視。健康促進是要創造符合安全、有激勵性、令人滿意、而且有趣的生活及工作情境。有系統的評估快速變遷的環境對健康之影響是很重要的，特別是對技術、工作、能源生產與都市化等各方面發展所帶來的衝擊。更重要的是有具體的行動隨之而來，以確保環境對大眾健康是有益的。健康促進的任何一種策略均要顧及自然與人為環境間之互動與平衡。強化社區行動(Strengthen community action)
健康促進工作需經由具體而有效的社區行動來設定優先順序、做決定、擬定策略與執行健康計畫。在這個過程中，最關鍵的就是社區的能力激發（對於empowerment一字之中譯，歡迎討論），這需要充分且持續地取得資訊和學習機會，及經費的支持。發展個人技巧(Develop personal skills)
經由提供健康資訊或利用教育管道加強個人生活技能，以便支持個人及社會的發展。使人們能夠終生學習，為面對生命中的每一個階段，及因應慢性疾病或傷害做好準備，是很重要的。重新定位健康服務(Reorient health services)
健康部門的角色應朝向健康促進的方向改變，超越以往僅提供臨床與治療服務的範圍。同時，應重視文化上的差異，以支持個人及社區擁有健康生活的需求。此外，應開放健康部門與社會、政治、經濟及環境等相關單位間互動與溝通的管道。健康服務的重新定位，需要極度重視健康方面的研究，並對專業教育與訓練予以改變，使健康服務在組織及態度上，能將個體以「全人」對待，重視其整體需求之滿足。
（三）
朝向未來
健康是人們在日常生活中不容忽視的一環，為了促進健康，採取的策略應同時重視健康照護、全人需求、生態環境等問題。與會者對未來的方向在憲章中提出六點共識：
投入健康的公共政策之制定，並倡導所有部門將「健康」與「公平」之維護視為其應盡之責任。
勇於面對有害健康之壓力來源，如環境污染、有害產品、能源危機、作業傷害等。
要對社會中存在的健康差距和不平等採取因應措施。
體認人們和社區是主要的健康資源，所以應經由財源或其他方式支助，使他們能夠維護自己、家人和朋友的健康。
重新定位健康服務及其資源分配，尤其是考慮到讓民眾共同參與。
確認健康及其維護是社會最主要的投資及挑戰。
最後該研討會呼籲世界衛生組織與其他國際組織，利用各種論壇倡導健康促進，並支持各國訂定健康促進的計畫和策略。唯有世界各國的政府和非政府組織共同合作，公元2000年全民健康的目標才可能實現。
三、Adelaide建言(1988)【5】
在建言中，首先重申Alma-Ata宣言是帶動全民健康運動的里程碑，並肯定渥太華憲章展現了Alam-Ata宣言之精神。渥太華憲章視社會正義和公平為追求健康的先決條件，其提出的五項健康促進行動綱領，有相互依存的關係。其中，因第一項（建立健康的公共政策）之執行所塑造的環境，可促使其餘四項也跟著實現。因此，在第二屆健康促進國際研討會，即以「健康的公共政策」為大會主題。與會者來自42國，共220人，於1988年假澳洲Adelaide舉行。其內容摘要如下：
（一）
健康的公共政策
其主要目的是創造一個講求公平且具支持性的環境，使人人能夠過著健康的生活。有了健康的公共政策，將使人們較容易做出健康的決定。政府部門在制定農業、貿易、教育、工業、傳播等決策時，需要將健康視為必要因素並加以考量。至於考量的關鍵原則包括下列二點：
健康的價值：健康是人們的基本權利，也是社會的投資。政府需在健康的公共政策和健康促進上投資，以提昇全民的健康水準。社會正義的基本原則在於確保人們能夠過著健康而滿意的生活。所以，需要為經濟、社會、健康政策之連結而努力。
公平性、可近性與發展性：健康之不平等根植於社會的不平等，需要以政策力量來拉近弱勢與優勢團體之間健康的差距。人人有同等的機會獲得健康服務，是追求健康平等的必要方向。另外，新的健康不平等可能來自新興科技所引起之結構性改變，因此，已開發國家有責任確保所制定的政策，對開發中國家的健康有正面影響。
（二）
健康的責任歸屬
超越健康照護：健康的公共政策需對各種挑戰有所因應，如科技研發帶來的影響、複雜的生態互動結果、國際間相互依存關係的牽制性等。健康促進努力將健康整合於社會與經濟之發展中。
在決策過程中的夥伴關係：政府在健康方面扮演重要的角色，而商業利益團體、非政府部門及社區組織等也不斷地影響著健康，貿易聯盟代表、工商業者、學會及宗教之領導人，都有機會去為全社區的健康利益而努力，所以必須共同建立一個新的聯盟，成為夥伴，為健康行動提供原動力。
（三）
行動領域
本次研討會界定出下列四項需要立即行動的領域：
支持婦女健康：在全世界，婦女也是健康的主要推動者。婦女網絡和組織應受到重視，因為他們有為本身健康做決定的權利，政策制定過程應有她們的參與。
食物與營養：健康的公共政策應致力於去除飢餓和營養不良，有賴農業、經濟、環境等多方面的整合。菸酒危害防制：透過健康的公共政策之制定，各國政府應努力於限制菸酒之產量及消耗量，以降低菸酒濫用對健康造成之危害。
創造支持性的環境：唯有做到全球性、區域性和地方性的資源保護，才能提供支持性的環境。
（四）
發展新的健康聯盟
制定健康的公共政策有賴協議與磋商。強有力的倡導者能夠將健康置於議程的優先順位上，並利用遊說行動和媒體傳播，宣導相關政策。教育機構應在課程中加入使能(enabling)、調解(mediating)及倡導(advocating)的技巧訓練，以培養這方面的人才。不論是地方、全國、或國際團體，應建立一交換中心(clearing-house)，以促進健康公共政策的發展。同時，將研究者、訓練者、和計畫管理者結為網絡，以助於健康公共政策的分析與執行。
（五）對全球性公共衛生的共識
健康與社會之發展的先決條件包括：和平與社會正義、營養的食物與潔淨的用水、教育與住所、在社會上有用的角色與適度的收入、足夠的資源及對生態的保護。健康公共政策之願景即為成就這些健康生活基本條件，而全球性的公共衛生共識有賴於國際間的合作。
（六） 未來的挑戰
對各國而言，確保資源的公平分配是一大挑戰。
只有在「健康生活與工作環境」之維護成為公共政策制定者的主要關注點，全民健康才有可能達成。
對各個國家和國際機構而言，制定健康公共政策的根本挑戰，來自於如何相互合作或建立夥伴關係。唯有共同努力才可促成全球性的和平、人權與社會正義、生態及永續發展。
對許多國家而言，維護健康是各層級政府與民間團體的責任。應尋求新的方法，促使團體內部與相互之間的合作。
健康的公共政策必須確保健康照護技術的進步，以助於健康公平性之達成。
參考文獻
胡幼慧：健康促進的變革：社會學的分析。醫望雜誌，1997；21：100-102。
網址為http:// ww/who.dk/policy/ AlmaAta.htm
網址http://www.ki.se/phs/wcc-she/declarations/ottawa.htm或http://www.who.dk/policy/ ottawa.htm
網址為http: //www.who.ch/hpr/ TextFiles/ Adlaide_English.htm
本期主題：世界衛生組織與健康促進（下）
陸玓玲、李蘭
（健康促進通訊第二期）
編者按：第二期通訊中，對於世界衛生組織與健康促進介紹到 Adelaide 宣言，本期繼續這個主題。
壹、前言
貳、世界衛生組織之主要功能與成就
參、世界衛生組織與健康促進有關之重要會議及宣言
一、Alma-Ata宣言（1978）
二、Ottawa憲章(1986)
三、Adelaide建言(1988)
四、Sundsvall建言(1991)
五、Jakarta宣言(1997)
肆、WHO健康促進、教育與傳播部門及其工作計畫
伍、結語
四、Sundsvall建言(1991)
第三屆健康促進國際研討會，於1991年在瑞典舉行。大會以「為健康創造一個支持性的環境」為主題，共計81個國家參與。會中討論到：數以百萬計的人生活於極度貧窮且有害健康的環境中，使得「全民健康」的目標難以達成，故解決之道在於全面地改善環境。所謂「環境」包括：物理、社會、經濟及政治環境四方面。會中曾提出許多實例與方向，供政策制訂者、決策者及社區行動者參考。Sundsvall【6】內容摘要如下：
（一）行動呼籲
此項呼籲是針對政策制訂者及決策者所提出，期能為健康、環境及社會正義共同努力。支持性的環境對健康非常重要，國內或國際間存在的健康不平等，需要以實際行動去達成健康方面的社會正義。貧窮、環境污染及缺乏基層健康照護等問題的改善，都需要我們改變對健康和環境的看法，並需要一個強有力的政治實體，明確地支持永續性的健康與環境政策。這些行動已經超越傳統健康體系的範圍，需要教育、交通、都市計畫、工商業及農業等部門之共同投入。
（二）為健康創造支持環境的行動面向
在健康領域中，「支持性的環境」意指物理及社會兩個層面，它可包括人們生活、居家、工作及休閒之處所，也可包含生活資源的可近性及增能的機會，因此，要創造一個支持性的環境所需的行動包含許多層面，如物理、社會、心靈、經濟、政治等。各層面之間彼此互動且緊密相連，自地區、國家至全球，必須共同合作以達到永續生存的目標。研討會中特別強調以下四個行動面向：
社會面向：包括會影響健康之社會規範、文化習俗及社會變遷。在許多社會中，傳統社會關係的改變，例如，社會疏離性增加、喪失生活目的、挑戰傳統價值及文化遺產等，會對健康造成負面影響。
政治面向：這需要政府保證決策是以民主參與方式達成的，並將責任與資源做均衡分配，同時承諾尊重人權與和平，並轉移用於軍備擴張資源。
經濟面向：為達成全民健康和永續發展，資源的利用要再暢通，包括安全可靠的技術之轉移。
所有部門應善用婦女的技能與知識，為支持性的環境打下基石。例如：女性應與男性共同分擔工作；女性為主的社區組織在健康促進政策發展中能受到重視。
（三）
行動方案
與會人士認為，執行全民健康的行動，必須謹守二項基本原則：(1)「公平性」是建立支持性環境應優先考量的要素，所有責任及資源之分配必須符合此原則；(2)所有生物間的「相互依存關係」是不容忽視的，所以在處理所有的自然資源時，必須考慮下一代的需求。
（四）強化社會行動
為健康創造一個支持性的環境，對基層而言是實際可行的，因其強調廣泛性的社區參與及控制。在研討會中，由世界各國報告有關教育、食物、居家、社會支持與照護、工作、交通等實例，清楚地指出支持性的環境可使人們擴展其能力並發展自信。利用這些實例，針對在社區層次去創造一個支持性的環境，提出四項關鍵性的公共衛生行動策略：(1)經由社區行動，尤其是婦女組織，加強倡導；(2)經由教育及增能策略，使社區及個人能夠掌控其本身之健康與環境；(3)為健康及支持性的環境建立聯盟，以強化合作關係；(4)調解社會中各種利益衝突，以確保每個人都能擁有支持其健康的環境。
簡而言之，以民主方式追求健康促進及自我發展過程中，增進人們的能力及鼓勵社區參與是重要的因素。與會學者認為，「教育」不僅是基本人權，也是為達到全民健康之目的，帶動政治、經濟及社會改變的關鍵。
（五）全球性的觀點
人類是地球生態體系的一部份，其健康與整體環境息息相關。如果態度和行為沒有徹底的改變，也不考慮環境保存的問題，人類及所有生物的生活品質是不可能維持的。從國際層次來看，國民平均所得不同導致的不平等，不僅影響人們維護其健康的可近性，也影響社會改善其環境與生活品質的能力。政治決策和工業發展，常奠基於短程的計畫及經濟利益，而忽略了對人們健康及環境的投資。國際間的借貸行為，也嚴重的耗竭貧窮國家的稀有資源。軍事費用的增加、戰爭及其所帶來的死亡及傷殘都成為新的生態野蠻行為。另外，勞力的剝削、有害物質的輸出及傾銷（尤其是弱勢國家）、對世界資源的浪費，在在顯示目前的發展方向出現了危機。因此，世界各國必須在和平共存的基礎上，去建立新的倫理及全球性的協定，促使地球上有限的資源，能公平地分配及使用。
（六）建立全球的共同責任
Sundsvall研討會再次呼籲，健康、環境及人類發展的不可分割性。任何發展都應考慮是否有益於健康及生活品質的增進，只有奠基於全球性的合作關係，才能確保地球的未來。
五、Jakarta宣言(1997)
世界衛生組織在Alma-Ata宣言（1978）中強調，「公元2000全民健康」之目標及基層健康照護之重要性的8年後（1986），召開第一屆健康促進國際研討會，並發表著名的渥太華憲章。該文件成為日後推動健康促進活動的指引及精神象徵。爾後的二次國際研討會，均遵循渥太華憲章所提出之原則，做進一步的探討，包括健康的公共政策（1988年的Adelaide建言）及為健康建立支持性的環境（1991年的Sundsvall建言）。
距Alma-Ata宣言將近二十年後，世界衛生組織於1997年7月在印尼雅加達，召開第四屆健康促進國際研討會。這是首次在開發中國家召開並邀請民間組織參與的健康促進研討會。該次以「新世紀的新角色-引領健康促進邁入二十一世紀(New Players for a New Era - Leading Health Promotion into the 21th Century)」為大會主題。會中報告之主題包括：各國之健康促進經驗、重新檢視健康的決定因素、界定21世紀健康促進所面對之挑戰及因應策略。會後所發表的Jarkata建言【7】內容摘要如下：
（一）健康促進是一項重要的投資
健康是一項基本人權，且是社會與經濟發展的要素。健康促進被視為健康發展的必要成分，在健康促進上所投注的資本和行動，顯著地影響了健康決定因素的改善，為人們創造了最大的健康效益、減少健康上的不平等、促進人權、並建立社會資本。投資健康促進的最終目的是，預期健康的提升及減少在國家間和群體間的健康差距。
（二）健康的決定因素：新挑戰
健康的前提包括：和平、庇護、教育、社會安全、社會關係、食物、收入、女權、穩定的生態系、永續性的資源使用、社會正義、對人權的尊重及公平。其中，「貧窮」對於健康的威脅最大。人口老化、慢性病增加、靜態的生活方式、對抗生素的抗藥性、藥物濫用、暴力、傳染病重現、心理疾病等，都是公共衛生所面臨的新挑戰。除此之外，一些國際因素對於健康也有顯著的衝擊，包括全球經濟的整合、金融市場與貿易活動、大眾媒體與傳播技術的擴張、浪費資源造成環境的惡質化等。這些改變，在世界各地塑造人們的價值觀、生活方式及居住狀況。
（三）健康促進的確不同凡響
全球各地的研究及個案報告都證實健康促進是有效的。健康促進策略不僅可以改變人們的生活方式，同時對於健康的決定因子，如社會、經濟、環境的改善也有顯著影響。明確的證據包括：(1)全面性的發展健康是最有效的，例如渥太華憲章提出的五項行動策略，若能結合運用會比單獨使用更有效；(2)特定場所包括大型都市、島嶼、城市、社區、市場、學校、工作場所及健康照護組織等，提供了執行全面性策略的機會；(3)「參與」是持續投入的必要因素，所以「民眾」是使健康促進行動及決策有效的關鍵；(4)學習有助於引發民眾的參與，獲得教育及資訊是達到有效參與及增強社區與個人能力的必要因素。
（四）21世紀健康促進之優先順序
鼓勵健康的社會責任：決策者應堅定地承擔起社會責任。公立與私立部門皆應追求有益健康的政策及行動，包括：避免傷害個人健康、保護環境以保資源之永續使用、限制有害物質及商品的生產及貿易（如菸品與軍備武器等）、不鼓勵有害健康的行銷行為、保護消費者和職場工作者、將健康衝擊評估視為政策發展的一部份。
增加對健康之投資：在許多國家，目前對健康的投資不但不適當，而且無效。增加對於健康之投資，需要多部門的合作，不論是在國內或國際間，對健康做較多的投資並重新分配現有的投資，對於人類發展、健康及生活品質的提升均有好處。另外，對健康之投資應重視特殊族群（如：婦女、小孩、老人、原住民、窮人等）的特殊需求。
鞏固並擴展為追求健康而建立的合作關係：健康促進需要各層級政府與社會之間有密切的合作關係。現有的關係有必要再加強，同時應擴展新的合作關係。經由合作關係的建立，不僅分享彼此的專家、技能及資源；同時基於道德原則的相互瞭解與尊重。
增強社區能力並授權給個人：健康促進是由民眾自行完成或由專家協助完成，而非由專家主導。健康促進在增進個人行動能力的同時，也增進了團體、組織及社區對於健康決定因素的影響力。為增進社區推動健康促進之能力，有賴教育計畫、領導者訓練及加強資源的可近性；在增強個人能力方面，則需要提供持續參與決策及增長知識與技術的機會，其達成需要靠傳統的傳播技術及新的資訊媒體來支持。
穩固健康促進之基石：不論在地區、國家或全球，都必須建立新的機制，發展一些誘因去影響政府和非政府組織、教育機構及私人部門之動員。新的挑戰意指，建立嶄新而多元的網絡，以加強合作關係。經由相互合作所推動的健康促進經驗，可提供其他地區當作參考。所有的國家皆應發展適當的政治、法令、教育、社會及經濟之環境，以支持健康促進之發展。
（五）行動呼籲
各國與會者都同意將Jarkata宣言中重要的訊息傳達給自己的政府、機構及社區，並促成實際的行動。未來於第五屆健康促進國際研討會中，一同分享各國執行的成果。同時，為加速全球健康促進之推展，與會者皆同意組成全球健康促進聯盟。此聯盟推動健康促進行動之優先順序為：(1)提高人們對於改變健康決定因子之警覺；(2)支持為健康之發展而建立的合作網絡；(3)為推動健康促進而開發資源；(4)運用已累積的知識化成最佳的行動；(5)分享學習的經驗；(6)促使團結一致的行動；(7)使健康促進能透明化並成為公眾的責任。
肆、世界衛生組織健康促進、教育與傳播部門(The
Division of Health Promotion, Education and Communication,
HPR)及1998-2002的五年計畫內容【8】
世界衛生組織成立之「健康促進、教育與傳播部門」，包括以下四個單位：(1)老化與健康；(2)衛生教育與健康促進；(3)健康傳播與公共關係；(4)復健。其任務在於針對下列重點設計並推動相關之政策及計畫：(1)使在各種場所進行的健康促進活動得到最極致的結果；(2)確保社區的健康促進活動能符合社區中人口老化、慢性疾病與殘障比率增加之需求；(3)鼓勵人們在一生中能實行健康的生活和具有自我照護的能力；(4)獲得媒體及傳播之支持以倡導健康。
該部門訂定了1998-2002年的五年計畫【9】，其目標如下：
(1)
支持有關衛生教育與健康促進政策之發展：由大國發起、建立網絡及合作關係，並增加對健康的投資等方式，支持衛生教育與健康促進政策之發展。
(2)
支持在特定場合執行之健康促進策略：透過技術性的協助、加強場所間之網絡、開發新的場所、發展健康促進之教育訓練場所及學術活動、研發工作場所之健康促進指引和準則等方式，使健康促進落實。
(3)
幫助衛生教育與健康促進在方法學上之進展：經由人力訓練、社區增能、新的傳播技術、寓健康於樂等做法，使衛生教育與健康促進在方法學方面有所進展。
(4)
透過學校促進全民健康：倡導學校推動健康促進、鼓勵推動健康促進之學校形成區域網絡、加強國家在發展健康促進學校的能力、針對推動學校健康促進計畫之過程和成效進行評價。
(5)
對衛生教育與健康促進加以回顧並評價：推動有關健康決定因子和健康促進介入之研究與發展、發展評價衛生教育與健康促進之測量工具與指標、將世界各地的健康促進實例做有系統的整理，以累積知識、建立全球性的監測系統以了解健康決定因子的變化，並追蹤衛生教育與健康促進之進展。
伍、結語
近20年來世界衛生組織對健康促進的倡導，究竟有什麼影響？簡單的以圖一說明。利用Medline資料庫查詢結果，以"health
promotion"為題目之學術報告，自1965至1977年平均每年都在10篇以下；但自1978年Alma-Ata宣言發表以後，報告篇數逐年增加，迄1986年渥太華憲章公佈之後，增為每年均在100篇以上，且持續增加中。
本文目的在將世界衛生組織對健康促進所提出之宣言作一彙整，期望能在平鋪直敘的描述中，引發讀者進一步探討的動機與實際行動。舉例而言：各個宣言與實際從事的研究之間有何關係？宣言中所隱含的意識型態如何解讀？各國各地採行的健康促進策略如何？宣言中一再強調的「制定健康的公共政策」與「建立支持健康的環境」在國內如何落實？我們的決策者、政策制訂者、健康醫療相關人員、公共衛生人員及一般社會大眾，對健康促進的看法與定位何在？國內以健康促進之名做了什麼？與世界潮流有何落差？…等，許多值得討論與深思的問題，有待大家去研究分析。
參考文獻
4.
網址為http://www.who.ch/hpr/TextFiles/Sundsvall_English.htm
5.
網址為http://www.who.ch/hpr/WHO_HPR_Web_Site/declare.htm
6.
網址為http://www.who.int/hpr/hpr/about.html
7.
網址為http://www.who.int/hpr/hep/documents/5yrplan.html
第三部門（The Third Sector）是健康促進運動的希望
高志文 (台大衛政所博班研究生)
（健康促進通訊第五期）
在人類歷史的發展過程中，可以說從來沒有一個時刻，民間的影響力佔有如此重要的地位。西方國家經過六十年代的社會運動洗禮後，一種強調市民草根參與，進行社會、環保、弱勢族群、文化及公共空間活化改造等議題的社會行動理念，如野火般地燎原四起。經過社會進步人士的推動，這種由下而上，強調草根參與和直接民主的理念，也獲得先進國家政府的支持與鼓勵。例如世界衛生組織一再宣示，應加強與第三部門(The Third Sector)的合作，並咸認這是創建一個美好社會所必須走的道路。
什麼是第三部門？為什麼第三部門在各種公共議題（包括健康）上越來越突顯其重要?所謂第三部門，乃指非政府與非營利組織(Non-Governmental Organizations/Non-Profit Organizations)，一般簡稱為NGOs/NPOs。
一、第一部門：政府部門
要了解何謂第三部門，必須先說明什麼是第一與第二部門，此處所謂第一部門是關於政府的角色。當代民主的概念已廣為人所接受，認為政府的合法性乃在於公民的權力賦予。過去君權神授的觀念早為世人所揚棄，多數法西斯極權政府也難抵民主潮流而紛紛垮台。這也是當代美國著名的思想家Daniel
Bell提出所謂意識型態之死(The
End of
Ideology)的歷史背景，認為自由民主與市場經濟搭配福利政策，將成為人類社會未來的主要發展方向，過去左右派意識型態之爭已告一段落。
但人類社會是否就從此步上光明坦途？答案顯然是否定的。即便是透過民主選舉，人民以自由意志選出執政者，並制定法律規範政府與人民間的權利義務，這看似合理公平的民主代議政治，依然出現很多問題，例如：（1）政府機構常見的低效率與組織肥大化﹔（2）少數利益團體掌握政經資源，對公共政策遠較相對鬆散的大眾更有影響力，造成公共政策被扭曲，公眾利益屈服於少數集團利益的危機﹔（3）三或四年一次的選舉及連任的壓力，使執政者在施政上選擇短期可見成效的事來做，對於需要長期規劃與永續執行的事則顯得興趣缺缺。
此外，隨著人類事務的日益複雜分化，政府被要求處理越來越多的事務，導致一般人民，特別是中下階層民眾，在遇到龐大的政府機構時，常常陷入一種無力感。當他們對於政府所提供的服務感到疏離或不恰當的時候，很難呈現其身為主人的主體性，這其實是民眾普遍冷漠的原因。因此政府與人民之間，極需要社區組織與公益團體來作有力的橋樑，以減少民眾對社會的疏離感，並確立其身為公民的主體性。
二、第二部門：商業部門
談到人類社會的第二部門，也就是商業部門，其與健康的關係，必須先看看資本主義的本質。資本主義的基本邏輯是累積資本和原有資本再投資，其目的是追求利潤與成長並擴大市場。這衍生出來的管理問題，就是如何壓低成本與增加銷售，以創造最大利潤。早期資本主義以壓低工資延長工時，僱用最順從的童工與女工為手段，以達到利潤極大化的目的，例如雨果著名的小說「悲慘世界」，就鮮活地描述早期資本主義勞工生活的悲慘狀況。
雖然純粹自由市場已不存在，現代民主國家以環保、健保與勞保等各種法令，將企業商品生產所衍生的外部成本(例如環境危害與勞工健康問題)內部化，以負起在創造利潤過程中所引出的危害。雖然市場經濟創造了驚人的財富，但分配的不均所造成的健康不平等(health inequality)及高度商品化社會引起的健康危機也令人印象深刻。例如使人不健康的產業，似乎是本世紀成長最快的產業之一。傳統供應人類食物的農業，被龐大的現代食品加工業及工業化農業所取代，使農業成了夕陽工業。先不論農業作為人類社會一種值得珍視的生活價值與方式如何，在巨大的超市與連鎖便利商店中，其堆放的商品主要是加工食物與飲料，而菸酒也伴隨經濟成長而屢創銷售佳績。這些健康危害產業(health degradation industry)透過大量廣告促銷與綿密的銷售網，改變了人們的飲食及生活習慣，是引發當代疾病的主因。我們必須了解商業部門雖為社會創造財富，卻無法為民眾擔負起健康促進的重責大任，甚至必須小心謹防它對人類健康可能造成的潛在傷害。
第三部門：民間部門
當代的健康事務具有著高度的公共性格，這與過去多為生物性（如急性傳染病）有著顯著差異，這也更加深了公民普遍參與到健康事務的必要性，比方說登革熱需要靠社區動員一起減少病媒蚊的孳生源﹔腸病毒需靠民眾保持一定衛生習慣;老人生活品質與照護問題更與社區意識的重建有密切關係。因此相信靠政府就有能力建立美好社會的人，包括替政府做政策規劃與研究的專家學者都必須反省思考，因為無論政府多麼廉潔有效率，無論自己在專業是多麼傑出，也都無法就如此造就一個公民社會，而公民社會是建立健康社會的基礎，健康社會又是公民社會的目的。Health
For All的理想只可能建立在公民有歸屬感及高度公共意識的社會中。因此，公共衛生當前的健康促進運動，其實就是一個公民社會(civil
society)的建立過程，因為它最重要的工作並不只是政府做什麼，而是民間各個部門願意一起合作為健康做什麼，這種啟動民間活力，釋放民間參與空間的策略，是今後達成全民健康的重要方向。
以菸害為例，WHO等相關單位指出，吸菸是人類許多致死因素中，可預防性最高的一項。換句話，反菸是最值得政府投入資源的衛生政策之一。但以全國首善之都的台北市而言，其負責菸害防制的衛生局，受制於人員編制有限及業務項目繁多，以致無法有效推展。長久以來，不管中央或地方衛生單位，多將預算投資在醫療機構上，因為成效可快速看到，造成菸害防制這種百年大計，難以反應在衛生施政的優先順序上。了解政府在菸害防制上遭遇的困難後，健康工作者在面對台灣五百萬以上的吸菸族群時，強調應鼓勵民間廣泛的參與，才有可能打贏反菸戰爭。這就是所謂的第三部門，即民間部門的興起。
試想假如學校中有活躍的家長會與師生一起反菸﹔企業負責人與工會體認反菸的重要﹔社會反菸團體時時監督菸害防制政策擬定與執行….，政府角色其實應化約為負責政策擬定與資源匯集，以引導出民間充沛的活力，本身則可減少實際業務的參與。如此一來，一方面可減少組織肥大化，但又能順利推動公共事務；另一方面也藉機培養盡責並關心公共議題的公民。政府的角色應該是不斷地去充權（Empowerment）社區，不斷地鼓吹社區與民間公益團體參與公共事務。可惜的是，許多公務員鎮日埋首在公文與例行的行政庶務中，無暇關心也不能配合民間團體的行動，以致菸害防制法雖已通過且執行，卻依然可見成群結隊穿著制服的高中生購買香菸。不同層次的社區單位不夠活躍，未將菸害等公共議題視為其職責，反菸的社會規範未能建立，這才是反菸工作推展的困境所在。
當日益分化的政府部門遭遇統合上的困難，以及組織間本位主義盛行，加上人類生活原本就是一個整體，各種人類活動與需要不容被切割後由各個部門去滿足，這時就突顯社區與志願團體的重要。因此，在推行健康促進運動時，第三部門，即民間組織與社區民眾的參與和貢獻是最大的力量來源，更是健康促進計畫成功的希望。
四、專業者的省思
當今學術的分化與專業及次專業的發展，看似因應社會專業化所需，但事實上也是專業團體競逐市場與利益的結果。所謂專業者，乃具有特定知識與技術的人，當其他人要利用此知識時，有時必須透過他們才能取得。通常專業者所組成的團體也是利益團體，並且傾向不斷追求專業化，並為該項特定領域設定進入門檻與障礙，規範本身專業成員的競爭，共同為建立專業地位而努力。
目前社會上多數的專業乃由學院培養而出，這與過去學徒制由實際操作與解決問題來學習(learning by doing)有著顯著的不同。學院所提供的專業知識，都是經過抽象整理與建構，讓它變成循序漸進並具有高度可傳授性。這些知識被傳達到學院中時都經過操弄與轉化，當其被利用來解決真實社會的問題時，常呈現理論與實務上的巨大差異。此外，在發展中國家則面臨學術殖民的問題，不少身處第三世界邊陲地位的優秀學者，不滿於只是移植西方社會的科學知識與價值體系到其國家，一直致力於落實學術本土化工程。
近年來學院因應社會分工所需，逐漸從知識與學術的創新與傳承場所，演變成為職業訓練所。這種高度專業化取向的教育方式雖然滿足了市場的需要，卻使培養真正的學者成為困難的事。愛因斯坦說：專家不過是一隻訓練有素的狗。一般人會以為他以狗貶抑專家，事實上，此話的意義在形容專家對特定情境的特定制約反應，專家們或許會運用一些專業領域的術語，來標示自己的領域及突顯自己的專業，但其實與制約學習的狗兒十分近似，頂多較為複雜而已。我們必須承認愛因斯坦不僅在物理學上有著劃時代的創見，對專業者的評價也十分精闢。
專業者在試圖解決人類社會所面臨的問題時，常發生專業不足以解決實務問題的困境與窘態。專家在面對真實問題時，常常傾向將社會活生生的問題，套入自己腦中既定的專業資料庫中，努力地想辦法讓問題符合自己所學，而不是以所學去解決問題。因此學什麼的人用麼方法。同樣問題到了不同專家手上，有著完全不同的解釋與解決方案，以致解決一個問題後，常常又出現另一個新的問題。
因為專業者對其專業的信奉，有時與宗教情操並無不同，常難以看到本身專業的侷限性。例如：精神科醫師看社會問題會認為是精神問題；婦產科醫師遇到中年婦女不明確的健康問題，都劃為更年期問題﹔以開刀技巧聞名的醫師傾向動刀解決所面臨的問題﹔在醫療費用控制上學DRG者推廣DRG，學總額預算者推廣總額預算。有一句有趣的諺語說，當您手上工具只有榔頭時，你面對的所有問題看起來都像釘子，用這來形容沒有創見，只會以制約反應的所謂專家，是再貼切不過了。學者在專業的養成過程中，如果一直在學院中渡過，其經歷會過度單純劃一，特別是來自社會中產階級以上的學者們，其對中產階級以下的人們所面臨的問題常無法了解。相對於社會豐富多元複雜的真實面貌，人類知識不可能僅來自於學院式的傳授與單純的書本研讀，很多知識經驗需來自生活真實的體驗，這些皆值得專業者省思。
五、以民眾參與為方法
專業者如何避免上述的偏狹與侷促呢？在社區策略成為不同學科及實務的主流的今日，專業者必須了解，它不是流行或只是各種策略的一種，它是因應當代健康問題最有效的策略，也是避免專業偏狹與侷促的良方。專業者透過與社區居民互動的雙向學習，可使健康促進計畫更符合民眾的需求，自己也可藉此提昇專業的深度與廣度。在民眾方面，透過實際參與健康促進計畫，可增加其健康專業的知識，減少對各種公共服務的疏離感，不僅能展現公民社會下民眾的主體性，更是民主精神最精粹的體現。
參與是促進社區認同與歸屬感的最佳方法，透過參與到健康促進計劃中，民眾自己的健康問題不再完全仰賴醫療專業者，社區的健康問題也不只是衛生局或環保局的事。因此，以一般民眾為中心，而非以專業者為中心，可使學者勇於挑戰自己既定的想法並願與不同專業者對話與溝通，也能傾聽與感受對俗民社會的鄉野智慧與生活體驗。例如：醫師不能只依賴醫療儀器檢查的數據，看輕病人娓娓道來的主訴﹔衛生人員要能重視社區居民所流傳的健康故事及其對社區健康問題的看法。
我們常認為，代表產官學界的精英合作，很多社會問題可以迎刃而解。事實上，人類各種公共事務除了透過產官學界，社區與民間團體也是一個重要的力量。由於民間與社區的多變與複雜性，投入社區工作的學者專家，必須具備更佳的專業能力及靈活的想像力﹔在專業態度與倫理上也必須徹底調整。知識的優越感及學者的權威性格，必須面對自己及外人的挑戰。學者專家不應提供一些不著邊際的建議，而是能捲起袖子實際參與操作。我們相信，當專業者真的試著走出學院、走出機構，親身體驗社會真實的脈動與民間充沛的活力時，從事社區工作的經驗與回饋，將使其專業綻放豐富的面貌與內涵。