景美女中「黃衫客撒野趣」戶外教育課程參與須知

親愛的參與者您好，感謝您參與臺北市立景美女中之戶外教育專案微課程「黃衫客撒野趣」。您會

需要充分的生理和心理準備來參與此次的課程，填寫這份文件的目的是為了讓雙方有清楚的行前

認識，我們將透過此份調查表來了解您的狀況，並在任何時候進行評估與判斷，若對您的狀況有

問題，我們會主動與您討論，請您仔細閱讀並如實填寫，以維護雙方權益。特別需要注意的是，

您的任何宿疾並不是無法參加的依據，同時，以下資料僅供本課程使用，我們將秉持保密原則，

不會外流或另作他用，敬請放心填寫。

一、個人資料

姓名

性別

聯絡手機

身份證字號

出生年/月/日

身高/體重

cm/ kg

血型

飲食需求

葷 素 其它限制(例如：不吃牛肉、海鮮…等)：_____________________

聯絡地址

緊急聯絡人

關係

緊急聯絡人電話

二、健康狀況

您目前有以下症狀或病史嗎？ 無 有

I. 一般症狀

 偏頭痛  心臟疾病或心臟病

 高血壓  心絞痛、心悸音或心臟雜音

 糖尿病  有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史

 低血糖  中風

 氣喘  癲癇

 腸胃不適  膀胱感染

 消化道疾病  泌尿系統問題

 蠶豆症  懷孕

 睡眠障礙  其他

若您有勾選以上任一項，請您說明：________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

II. 肌肉、骨骼受傷或斷裂

請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術？無 有

肩部 頸部 背部 脊椎 髖部 膝蓋 腳踝 其它

請描述受傷或手術之狀況、發生原因、發生時間及影響程度：_______________________________

____________________________________________________________________________________________

III. 過敏性

無 對蟲咬或蜜蜂過敏 食物過敏 藥物過敏 其他過敏問題(請詳寫來源/徵狀/處置)：

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身體健康調查表

三、治療處方

請問您是否有在長期服用藥物呢？無 有

若有，您會攜帶何種處方或非處方用藥？(請詳細明藥名、作用、副作用、使用方法)

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請問您是否有在接受心理治療？無 有。

若有，請詳細說明：____________________________________________________________________

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四、請問您曾經在戶外發生過以下狀況嗎？無 有

凍傷或其他併發症。請說明部位、發生時間與環境：____________________________________

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急性高山症、高山腦水腫、高山肺水腫。請說明發生時間、環境：_______________________

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中暑或與熱相關之疾病。請說明發生時間、環境： ______________________________________

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五、體能狀況：請問您的運動狀況？（項目、頻率、持續時間/距離）

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注意

1. 在課程中，指導員會攜帶急救包和非處方用藥。參與者必須自行準備處方用藥，瞭解個人有需

要時，在不受外力影響或強迫的情況下使用處方用藥。

2. 我保證以上我所填寫的內容都是事實，並且清楚的描述了個人的身體狀況，提供以上詳細資訊

作為風險安全管理之用。

3. 同意 不同意。我願意臺北市立景美女中使用或複製本人參與課程期間被拍攝之照片、影

片、課程資料，作為教育推廣、課程文宣、社群網站等資訊用途。

參與者簽名：_______________

未滿 18 歲者法定代理人簽名：____________________

填寫日期：年月日