有價證券櫃檯買賣契約
股份有限公司（以下簡稱發行公司）
立約人：
法定代理人：
地 址：
財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心
法定代理人：董事長 簡立忠
地 址：台北市中正區羅斯福路二段100號15樓
中 華 民 國 年 月 日
附 件（金融債券適用）
金融機構名稱 | 金管會核准 | ||
金融債券名稱 | 本次發行總額 | ||
本次發行面額 | 本次發行期次 | ||
本次發行日期 | 本次發行 | ||
本次發行償還期限及方法 | 簽證機構名稱 | ||
申請日期 | 中華民國 年 月 日 | ||
附 件（普通公司債及轉/交換公司債適用）
公司名稱 | 公司 | ||||||
設立日期 | 資本總額 | 登記資本額 | |||||
變更登記 | 實收資本額 | ||||||
公司債名稱 | |||||||
公司債面額 | 發行張數 （張） | ||||||
發行總額 | 發行擔保情形或保證人 | ||||||
發行日期 | 受託人名稱 | ||||||
發 行 條 件 | 期限 | ||||||
利率 | |||||||
還本付息方法 | |||||||
還本付息機構 | |||||||
其他條件 | |||||||
核准公開 | |||||||
申請日期 | 中華民國 年 月 日 | ||||||
附 件（附認股權公司債適用）
櫃檯買賣種類 | □非分離型附認股權公司債 □分離型附認股權公司債分離後之公司債 □分離型附認股權公司債分離後之公司債及認股權憑證 | ||||
公司名稱 | 資本總額 | 登記資本額 | |||
實收資本額 | |||||
公司設立日期及統編 | 變更登記日期 | ||||
附認股權 | 認股標的簡稱及代碼 | □上市□上櫃 | |||
發行總金額（元） | 公司債： | 每張公司債給予之認股權單位數 | （本欄分離型不適用） | ||
認股權憑證： （本欄非分離型不適用） | |||||
每交易單位 發行面額（元） | 公司債： | 認股權憑證之 認股價格 | |||
認股權憑證： （本欄非分離型不適用） | |||||
發行價格 | 公司債： | 股款繳納方式 | （本欄分離型不適用） | ||
認股權憑證： （本欄非分離型不適用） | |||||
發行期限 | 公司債： | 還本方式 | |||
認股權憑證： （本欄非分離型不適用） | |||||
總發行 交易單位數 | 公司債： | 認股權憑證得行使認股權之起迄日期 | |||
認股權憑證： （本欄非分離型不適用） | |||||
每交易單位 可認購之股數 | 擔保或保證情形 | ||||
票面利率（%） | 本公司債之 信用評等級 | ||||
計付息方式 | 受託人名稱 | ||||
承銷商名稱 | 核准公開 | ||||
申請日期 | 預定櫃檯買賣日期 | ||||