元智大學社團活動申請服務時數認證表
申請日期： 年 月 日
申請單位 | 活動名稱 | ||||||||
指導老師 | 申 請 人 | 申請人電話 | |||||||
服務地點 | 服務日期 (yyy/mm/dd) | 服務時間 (00:00~00:00) | |||||||
認證五育紀錄 | 是 否 | 預估人數 | 人 | 申請認證時數 | 時 | ||||
服務學習 (僅能一項) | 活動時數： 社區服務 課程時數： 學務課程 創業經驗 | 愛校服務 專業課程 專業知能 | 勞作服務 通識課程 大學適應 | 專業服務 生活勵志 衛生保健 | 深省服務 生涯就業 | ||||
活動主題 | |||||||||
活動效益 | |||||||||
課外活動組 審核意見 (申請人勿填) | 通 過 不通過，原因： 審核日期：年月日 | ||||||||
填妥此申請表後，連同該活動之企劃書，e-mail至sjlin@saturn.yzu.edu.tw(課外活動組林秀珠老師，分機2247)。
請至少於活動開始日前兩週提出，以免影響參加活動同學之預選權利。
請轉知參與活動之同學，於「活動前」先至個人portal中選課，並於活動結束後一週內，至系統中填寫服務日誌。
請社長或活動總召於活動結束後二週內，繳交「服務學習課程/活動學員簽到表」