同學務必依
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6 順序完成服務學習認證申請
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(上聯務必於服務學習前至學務處訓育組檢核) 中華民國 年 月 日申請
臺北市立金華國民中學校外服務學習活動認證表申請書
申請人 學生： 年 班 號 姓名 學生證學號
預計
服務時間
學年度 第 學期 合計 小時 (中午休息 1 小時無法列入計算)
(自 年 月 日 時至 年 月 日 時)
(申請時，如有塗改，由訓育組蓋章確認服務時間，若於第
步核章後塗改，將不予核可公服時數)
(若申請的時數，與實際狀況不同，請服務機構敘明並蓋章，勿直接塗改，以免產生爭議)
服務機構
負責人/電話
服務內容
家長同意書
本人知悉並同意子弟 姓名
參加 年 月 日 之校外服務學習活動。
此致
臺北市立金華國民中學
家長簽章： 電話：
導師簽章
訓育組
服務學習前未至訓育組核章者
將無法採計公共服務時數
(下聯於服務學習後，由服務機構填寫並認證蓋章，
私自填寫將不予認證
)
服務機構
填寫
核予服務時數
小時
(請如實核發時數)
若有塗改，請由服務機構蓋章，以利證明
服務機構
認證章
請認證機構加註當天日期
年 月 日
(完成心得後，於
一周內 月 日前
交回學務處訓育組認證核章)
金華國民中學校外服務學習活動認證單
基本資料 ___年___班___號 姓名_________
服務心得
服務時數 ___學年度 第___學期 核予___小時
訓育組
學務處認證章
(書寫至少 50 字以上的心得，除需包含服務內容外，還要有服務過程中所學習到的感想)