版本更新2025.01.02
FSIB6-05-04 REV.1.3 填表日期：年月日
報告編號：
委託 單位 、 報告抬頭 | 委託單位： | 委託單位地址： |
報告聯絡人： | 報告聯絡電話： | |
報告抬頭：□同委託單位名稱 □同發票單位名稱□生產或供應廠商(請列出)： | ||
報告地址：□同委託單位地址 □其他(請列出)： | ||
以上資訊皆會呈現在檢驗報告書中。 | ||
E-mail： | 統一編號： | |
手機號碼： | 電話：分機： | |
傳真號碼： | ||
檢驗報告書郵寄地址：□同檢驗報告書地址 □其他(請列出)： | ||
發 票 廠 商 | □同委託單位(勾選此欄以下免填) □不同委託單位(請填寫以下資料)(收樣檢驗前須先付款) | |
發票抬頭： | 發票地址： | |
發票聯絡人： | 統一編號： | |
電話：分機： | 傳真號碼： | |
E-mail： | ||
郵寄地址：□同檢驗報告書地址 □其他(請列出)： | ||
送檢樣品資訊 | 1.產品名稱： | 9.產品包裝：□市售完整(樣品須有完整標示) □散裝 |
2.產品批號： | 10.數量：□個 □包 □瓶 □盒 □桶 | |
3.製造日期： | 11.重量：(市售完整包裝需填寫) | |
4.有效日期： | 12.其他： | |
5.保存期限： | 以下由FSI依實際收樣狀態填寫： | |
6.原產地(國)： | 收到狀態：□常溫□冷藏□冷凍 | |
7.生產或供應廠商： | 送樣數量：□個 □包 □瓶 □盒 □桶 | |
8.產品保存方式：□常溫□冷藏□冷凍 | 送樣重量：□g □kg□mL□L | |
※其他需在報告上顯示之資料： | ||
以上資訊皆會呈現在檢驗報告書中，若未填寫則於報告上顯示”-“。 | ||
檢 驗 項 目 | ||
※同一份委託單上所載明之檢驗項目，檢驗結果以同一份檢驗報告書出具。 ※請務必提供足夠樣品量進行測試，任何補樣均視為不同樣品，測試結果不與原報告結果一同出具。
※若未指定檢測方法，即為同意暐凱國際依樣品基質以最適當方法進行檢測(優先以MOHW公告或建議方法執行)。 ※因申請書版面限制，如需確認實驗方法與檢驗範圍等相關資訊時，可自行至網路連結(http://web.fsi.net.tw/cert/cert1.pdf)查詢， 或掃描右方的QR Code。 | ||
保存試驗 | 保存溫度：□冷凍□冷藏□常溫；如樣品需解凍後再進行保存，解凍之條件：時間___hr / 溫度__℃ 處理時間：□即時□保存試驗之條件：時間________ hr / 溫度_______℃ | |
服 務 件 別 及 報 告 需 求 | 報告用途：□自主管理 □國內銷售 □國外銷售 | |
服務類別：□普通件7工作天□急件5工作天(費用加50%)□特急件3工作天(費用加80%) ※工作天數不包括收件日、公告之假日及與郵寄之時間。 ※急件/特急件請先來電口頭確認加收之費用。 | ||
報告語言：□中文報告□英文報告(需提供英文資訊) 。如勾選兩種語言，酌收行政作業費用525元。 | ||
報告提供：□電子檔□傳真□自取紙本報告□郵寄紙本報告 | ||
退樣與否：□要(樣品寄回之快遞費用由客戶負擔) □不要(樣品將於報告寄出後7日丟棄) | ||
□檢驗報告書QR code(將顯示在該份檢驗報告書上，為期一年的真實性查證用，申請將酌收行政費用50元，第二年起酌收30元/年)。 | ||
其 他 | □同意□不同意※我願意授權FSI將檢驗結果主動上傳至食品安心資訊大平台，FSI保有最終上傳與否之權力。 | 申請人簽名或蓋章(或公司大小章)/日期 |
合約審查(由暐凱國際簽章/日期)： | 備註欄 (檢驗項目變更時，需於此欄註明修改之項目及日期，再交由主管審查簽核) | |
FSI暐凱國際檢驗科技股份有限公司TEL：02-8751-1232
FAX：02-8751-8685
11493台北市內湖區內湖路一段120巷15弄28號E-Mail：
聯絡人：分機
委託檢驗項目：※同一份委託單上所載明之檢驗項目，檢驗結果以同一份檢驗報告書出具。
註：1.微生物病原菌項目檢驗工作天數為7~14工作天。
2.檢驗禽畜水產農產品成分、微生物、動物用藥等項目，送驗樣品量至少需1份300g(mL)；微生物2項以上檢驗需
提供至少600g(mL)樣品；重金屬及礦物質需提供至少100g(mL)；食品添加物至少200g(mL)；特殊樣品送驗重量
請來電洽詢。
1. 微生物：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□生菌數(□MOHW□AOAC) | □金黃色葡萄球菌(□MOHW□AOAC) | □酵母菌(MOHW) | □總厭氧菌 |
□大腸桿菌(□MOHW□AOAC) | □總乳酸菌(MOHW) | □黴菌(MOHW) | □曲狀桿菌(MOHW) |
□大腸桿菌群(□MOHW□AOAC) | □綠膿桿菌(MOHW) | □糞便鏈性球菌(MOHW) | □病原性大腸桿菌(MOHW) |
□沙門氏桿菌(□MOHW□AOAC) | □腸炎弧菌(MOHW) | □志賀氏桿菌(MOHW) | □腸球菌(ISO) |
□腸桿菌科(MOHW) | □單核球增多性李斯特菌(MOHW) | □阪崎氏腸桿菌(MOHW) | □諾羅病毒 |
□仙人掌桿菌(MOHW) | □大腸桿菌O157:H7(MOHW) | □金黃色葡萄球菌腸毒素(MOHW) | □其他 |
2. 動物用藥殘留：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□抗生物質殘留檢驗(MOHW) | □四環黴素類(MOHW) | □動物用藥48品項(MOHW) | □荷爾蒙11品項(建議方法) |
□孔雀綠、結晶紫及其代謝物(MOHW) | □16項抗生素(MOHW) | □可利斯汀(MOHW) | □泰妙素(MOHW) |
□乙型受體素21項(MOHW) | □ □氯黴素類(MOHW) | □乙醯異戊醯泰樂黴素及其代謝物(MOHW) | □安保寧(MOHW) |
□硝基呋喃代謝物(MOHW) | □必利美達民(日本厚生省) | □泰拉黴素(MOHW) | □其他 |
□β-內醯胺類抗生素(MOHW) | □離子型抗球蟲藥(MOHW) | □氟尼辛及托芬那酸(MOHW) | |
□抗原蟲劑(MOHW) | □卡巴得及其代謝物(MOHW) | □胺基醣苷類抗生素 |
3. 農藥殘留：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□農藥410項(MOHW) | □二硫代胺基甲酸鹽(MOHW) | □禽畜產品農藥129項(MOHW) | □環氧乙烷(建議方法) |
□極性農藥-嘉磷塞、固殺草(建議方法) | □其他 |
4. 食品添加劑及其他：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□防腐劑5項(酸類) (MOHW) | □丙烯醯胺(建議方法) | □二氧化硫(MOHW) | □順丁烯二酸(建議方法) |
□防腐劑7項(酯類) (MOHW) | □抗氧化劑11項(MOHW) | □過氧化氫(MOHW) | □甲醛(MOHW) |
□防腐劑丙酸(MOHW) | □亞硝酸鹽(MOHW) | □著色劑8項(MOHW) | □二甲基黃及二乙基黃(建議方法) |
□甜味劑4項(建議方法) | □硼酸及其鹽類(MOHW) | □三聚氰胺(建議方法) | □塑化劑(建議方法) |
□甜味劑13項(MOHW) □其他 | □苯駢芘(建議方法) | □邦克列酸(建議方法) | □蘇丹色素(建議方法) |
5. 真菌毒素定量：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□總黃麴毒素(MOHW) | □赭麴毒素A(MOHW) | □棒麴毒素(MOHW) | □橘黴素(MOHW) |
□黃麴毒素M1(MOHW) | □鐮刀黴菌毒素T-2及HT-2 (MOHW) | □伏馬毒素B1&B2(MOHW) | □脫氧雪腐鐮刀菌烯醇(MOHW) |
□多重毒素(MOHW) | □其他 |
6. 成分及營養標示：
□八大營養標示( MOHW、CNS) | □五大營養標示(CNS) | □灰分(CNS) | □碳水化合物(CNS) |
□14大營養標示(MOHW、CNS、AOAC) | □水分(CNS) | □過氧化價(CNS) | □甲醛(MOHW) |
□蛋白質(CNS) | □脂肪(CNS) | □膳食纖維(AOAC) | □飽和脂肪酸、反式脂肪酸(MOHW) |
□熱量(CNS) | □總糖(□MOHW□AOAC) | □酸價(CNS) | □揮發性鹽基態氮(MOHW) |
□冷凍肉滲出液(FSI) | □其他 |
7. 重金屬：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□水產動物類、禽畜產品類：鉛、鎘(MOHW) | □無機砷(MOHW) | □菇蕈類：鉛、鎘(MOHW) | □蔬果：鉛、鎘(MOHW) |
□穀類：鉛、鎘、汞、砷(MOHW) | □食用油脂：砷、鉛、汞(MOHW) | □飲料、乳品重金屬(MOHW) | □蛋類：鉛、銅(MOHW) |
□包裝飲用水：砷、鉛、鎘、汞( MOHW) □水產：甲基汞(MOHW) | □食鹽：鉛、鎘、汞、銅、砷(MOHW) □蜂蜜：鉛(MOHW) | □土壤八大中金屬(NIEA) □金屬罐：鉛、錫( MOHW) | □其他 |
□砷 □鉛 □鎘 □汞 □銅 □其他元素： | |||
8. 食品添加物：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□以鉛計(MOHW) | □以砷計(MOHW) | □以三氧化二砷計(MOHW) | □其他 |
9. 包材：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□耐熱性試驗 ：℃ (MOHW) | □材質試驗：□鉛□鎘□塑化劑(MOHW) |
□溶出試驗：□高錳酸鉀消耗量□蒸發殘渣□重金屬以鉛計□塑化劑( MOHW) | |
□其他 | |
10. 摻偽鑑定：以衛福部最新公告字號方法為主，如有指定方法請列出
□動物性成分分析□豬□雞□牛□鹿□家禽類□哺乳類□魚類(MOHW) | □植物性成分分析□蔥□洋蔥□韭□蕎□蒜(MOHW) |
□其他 | |
申請人簽名：