南投縣集集鎮衛生所行政相驗申請單 | |||||
死者姓名 | 出生年月日 | 民國（前） 年 月 日 | |||
性別 | □男 □女 | 身份證號碼 | |||
地址 | |||||
死亡日期 | 年 月 日 上下午 時 分 | ||||
死亡地點 | 生前疾病 | ||||
死亡者職業 | 有無就診 就診醫院 | ||||
死 亡 者 婚姻狀況 | 1、已婚有配偶 □ 2、配偶已死亡 □ 3、已婚 □ 4、未婚 □ 5、不明 □ | ||||
申請人與 死者關係 | |||||
依據醫療法第76條及醫療法施行細則第53條規定「凡非病死，如車禍受傷、他殺、自殺、其他意外死亡或可疑為非病死者」應報請司法相驗，死者並無上述情形，請本所(院)辦理「行政相驗」開立死亡證明書，如有故意隱瞞實情，涉及法律責任者，應由申請人自負其責。 備註： 一、死亡之原因係由於自然死亡（老化）、病死者可向本所(院)提出申請，由本所(院)醫師到府行政相驗並開具死亡證明書。其他如自殺、意外死亡或不明原因之暴斃，則須先向當地派出所報案，再請檢察官會同法醫驗屍。 二、本所(院)醫師至喪宅處行政相驗，若對死因存疑時，得不予開立死亡證明書；另請喪家報請司法相驗。 三、死者生前如曾送醫就診，請攜帶相關疾病診斷書以為申請行政相驗之附件。 四、行政相驗無誤後發給死亡證明書，請申請人至本所(院)繳納相關費用後領取。 五、申請人到本所(院)申請行政相驗時，請攜帶申請人身分證印章、死者身分證正本、健保卡及疾病診斷書（參考用）等相關資料，以便辦理。 申請人（具結人）： 住 址： 電 話： 中 華 民 國 年 月 日 申 請 | |||||