研究人員門卡領用權限申請單(育成研究實驗大樓) | |||||||||||||
□ 新卡 □ 補發(原卡卡號: ) 申請日期: 年 月 日 | |||||||||||||
申請人姓名 | (中文) | (英文) | |||||||||||
申請人單位 | 申請人工號 | ||||||||||||
申請人職稱 | E-mail帳號 | ||||||||||||
申請人電話 | (O) 分機 | 手機: | |||||||||||
申請起訖日期 | 自 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||
申請門卡事由 | 如:國科會計畫案, 院內研究計畫, 協助醫師/老師研究, 個人研究等. | ||||||||||||
編號 | 門禁位置 | 門禁開放申請與承辦狀況 | |||||||||||
申請開放狀況 | 承辦開放狀況 | ||||||||||||
1 | 一樓大門 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
2 | 一樓後門 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
3 | B1樓(木門、電梯) | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
4 | 10501-2 臨時動物房 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
5 | 10507-1 細胞培養室 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
6 | 10515-1 切片室 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
7 | 10515-2 螢光顯微鏡室 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
8 | 10517-1 冷凍切片室 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
9 | 10519 冰箱區 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
10 | 10522 儀器室 | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
11 | 其他: | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
12 | 其他: | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
13 | 其他: | □ 是 □ 否 | □ 是 □ 否 | ||||||||||
門卡費用繳交狀況 | □ 是 □ 否 製作門卡工本費: 元整 | ||||||||||||
經手人: | 日期: 年 月 日 | ||||||||||||
備註 | 門卡申請結果: | ||||||||||||
門卡卡號: 承辦人簽名: 門卡領取人簽名: 領取日期: | |||||||||||||
義守大學 (燕巢分部) | 義大醫院 醫研部 | 申請單位 | |||||||||||
事務組 | 實驗室 | ||||||||||||
單位主管 | 承辦人 | 管理人 | 單位主管 | 承辦人 | 單位主管 | 申請人 | |||||||
*申請流程:1.申請單位2.義大醫院承辦單位3.義守大學承辦單位4.申請單位
*注意事項:製作門卡工之工本費，係由申請單位或個人支付。若有遺失或損毀者，請以申請新卡程序申請補發，並註明原卡卡號。而門卡磁性失效者，則不在此限。
義大醫院2129.7cm 98.04 AA-073(1)