輔仁大學理工學院新實驗大樓捐款單

基本資料

姓名/機構名稱

聯絡方式

電話：( ) 行動電話：

通訊地址

電子信箱

科系資料

民國年自系/所畢業

收據抬頭

□ 同姓名/機構名稱□其他名稱

捐款方式

□ 信用卡捐款

一、單筆捐款：新台幣______________元整

二、定期捐款：自_____年_____月至_____年_____月，每月捐款

□ 500元；□1,000元；□______________元整

持卡人姓名

卡別

□輔大認同卡□VISA □MASTER □JCB □聯合卡

卡號

- - -

發卡銀行

持卡人簽名

(須與信用卡簽名一致)

有效期限

西元20 年月

請填妥本單後，可郵寄或傳真給理工學院，也可掃描或拍照後，以E-mail送出。

□ 銀行匯款/
ATM轉帳

新台幣______________元整；請匯入「台新銀行建北分行」•銀行代碼「812」•

戶名「輔仁大學學校財團法人輔仁大學」•帳號「2068-10-0007018-2」。

請至銀行匯款後，填妥本單，可郵寄或傳真給理工學院，也可掃描或拍照後，以E-mail送出。

□ 支票

新台幣______________元整
1.台幣支票抬頭：「輔仁大學學校財團法人輔仁大學」
2.外幣支票抬頭：「Fu Jen Catholic University」

請填妥本單後，連同支票以掛號郵寄至理工學院。

公開徵信

是否同意將姓名及捐款金額刊登於輔大網站或刊物？□同意□不同意