臺南市私立長榮高級中學校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件處理
相關表單
一、總表
調查程序 | 表 單 | 備 註 | 頁碼 | |
申請調查階段 | A-1 | 申請/檢舉調查書 | 3 | |
A-2 | 申請調查/申復委任書 | 5 | ||
A-3 | 性平會會議議程(受理案件) | 6 | ||
A-4 | 申請/檢舉調查受理通知函 | 10 | ||
A-5 | 申請/檢舉調查不受理通知函 | 11 | ||
A-6 | 申請/檢舉調查跨校檢送函 | 應由行為人所屬學校召開性平會及進行調查 | 12 | |
A-7 | 申請/檢舉調查跨校受理通知函 | 13 | ||
A-8 | 接案單位轉送性平會簽 | 14 | ||
調查處理階段 | B-1 | 調查小組成員公假函稿 | 15 | |
B-2 | 調查訪談會議開會通知單 | 16 | ||
B-3 | 調查訪談工作調查通知單 | 適用於當事人為學生 | 17 | |
B-4 | 行為人出席調查會議通知函 | 適用於行為人為教師 | 18 | |
B-5 | 調查通知書簽領單 | 19 | ||
B-6 | 調查小組會議簽到表 | 20 | ||
B-7 | 保密協定 | 22 | ||
B-8 | 調查訪談紀錄表 | 25 | ||
B-9 | 撤回申請書 | 27 | ||
B-10 | 延長調查通知函 | 28 | ||
B-11 | 延長調查通知函簽領單 | 31 | ||
調查完成階段 | C-1 | 調查報告書 | 教育部版 | 34 |
C-2 | 性平會會議議程(調查完成) | 37 | ||
C-3 | 性平會通知公文 | 適用於教師性侵害、性騷擾或性霸凌情節重大認定屬實時 | 39 | |
C-4 | 懲處建議書 | 送獎懲會 | 40 | |
C-5 | 懲處移送簽文 | 41 | ||
C-6 | 調查結果通知公文1 | 給申請人/檢舉人 | 42 | |
C-7 | 調查結果通知公文2 | 給行為人 | 43 | |
C-8 | 調查報告書簽領單 | 44 | ||
C-9 | 性平案件大事紀 | 47 | ||
C-10 | 檢送他校追蹤輔導公文 | 48 | ||
申復處理階段 | D-1 | 不受理之申復申請書 | 適用申請或檢舉不受理之申復 | 50 |
D-2 | 不服處理結果之申復申請書 | 適用於申請人或行為人對處理結果不服之申復 | 52 | |
D-3 | 申復不受理通知書 | 54 | ||
D-4 | 申復受理通知書 | 55 | ||
D-5 | 申復審議小組簽文 | 56 | ||
D-6 | 申復結果通知公文（不成立） | 適用於申復無理由 | 57 | |
D-7 | 申復結果通知公文（成立） | 適用於申復有理由 | 58 | |
D-8 | 申復審議決定書格式 | 59 | ||
二、各階段使用之參考表單
臺
| □疑似性侵害事件 □疑似性騷擾事件□疑似性霸凌事件□其他屬性平法事件 | |||||||||||||
申請人或檢舉人資料 | 1. | □被害人提出申請 □法定代理人提出申請 與被害人之關係： | 2. | □檢舉人提出檢舉 與被害人之關係： | ||||||||||
3. | 姓名 | 性別 | □男 □女 | 出生年月日 | 年 月 日（ 歲） | |||||||||
身分證統一編號（或護照號碼） | 聯絡 電話 | 服務或就學學校 | 職稱 | |||||||||||
住（居）所 | 縣市 村里 路 段巷 弄 號 樓 | |||||||||||||
4. | 被害人資料 | (1)□與3.同，免填。 (2)□姓名：性別□男□女 服務或就學學校：聯絡電話： | ||||||||||||
事 請依騎縫線折入黏貼 | 疑似行為人 | □姓名□不詳 | 疑似行為人服務或就學學校 | □知悉─名稱： 聯絡電話： □無 □不詳 | ||||||||||
性別 | □男 □女 | |||||||||||||
1.□ 曾於 2.□ 不曾 | 年 月 日以○口頭○電話○傳真○電子郵件○其他方式，向提出 □調查 □警政報案 □訴訟 □陳情 | |||||||||||||
事件發生時間 | 請依騎縫線折入黏貼 請依騎縫線折入黏貼 | |||||||||||||
事件發生地點 | ||||||||||||||
事件發生過程 | ||||||||||||||
請求事項 | 1.對事件處理之期待與要求 | |||||||||||||
2.本案涉有議題：□身心障礙 □多元性別 □外國籍人員 □其他(略述) | ||||||||||||||
相關證據 | （請條列附件，並檢附之；無者免填） | |||||||||||||
申請人/委任代理人/檢舉人簽名或蓋章： | 提出日期： 年 月 日 | |||||||||||||
備 註 |
| |||||||||||||
（背面）
-----------------處理情形摘要（以下申請人免填，由受理單位填寫）-------------------
受理單位 | 單位名稱 | 收件人員姓名 | 職稱 | ||||
聯絡電話 | 接獲申請或檢舉調查時間 | 年 月 日 □上午□下午 時 分 | |||||
以上紀錄經向申請人或檢舉人朗讀或交付閱覽，申請人或檢舉人認為無誤。 紀錄人簽章： | |||||||
備註 | ＊收件人員須熟讀事項 1.本申請書填寫完畢後，「收件單位」應影印1份申請書交予申請人留存。 2.本申請書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。 3.學校或主管機關於接獲申請調查或檢舉時，應於3日內將「申請或檢舉事件」交由事件管轄學校所設之性別平等教育委員會調查處理，於20日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申請人或檢舉人申復之期限及受理單位。 4.在處理程序中，當事人、學校/原處分機關或其他關係人，就本事件或其相牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者，應即通知學校/原處分機關性別平等教育委員會。 | ||||||
機密文件
案號：案
編號：第號文件
臺南市私立長榮高級中學校園性別事件
申請調查／申復委任書
茲委任受任人為代理人，就委任人因受
□疑似性侵害
□疑似性騷擾
□疑似性霸凌
□ □並有
□但無
提出 □申請調查 □提出申復，有為代理之權，
撤回申請/申復之特別權限。爰依規定提出本委任書。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
委任人簽名：（代號：年籍詳如對照表）
受任人簽名：(請詳填)
受任人住居所：(請詳填)
受任人聯絡電話：(請詳填)
中 華 民 國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學○學年度第○學期
第○次性別平等教育委員會會議議程
時間：○年○月○日○時○分
地點：
一、主席致詞：
二、會議流程：
（一）學務處(接案單位)報告：
（二）執行秘書報告：
1.會議內容請務必保密，會議及個案資料於會後收回銷毀，洩密須負刑法上之責任。（防治準則第24條）
2.防治準則第20條規定，接獲申請調查20日內，以書面通知申請人是否受理，請接案單位依法給予書面通知。
3.調查過程依法進行，兩個月內調查完畢。相關規定請參考性別平等教育法及校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則，請委員們於會後詳閱相關法規。
4.調查程序應遵守法律規定（包括通知時限及方式、當事人權利義務之告知、保密與迴避原則等），應謹守程序正義，如有重大瑕疵當事人可以申復，必須重新調查，曠日廢時。（參考性平法第32條）
5.調查小組成員如因調查所需，必要時請教務處協助調課。
6.輔導室（將）立即展開學生輔導工作。
7.依據教師法第14條第4項規定:教師涉有第1項第8款(經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵害行為屬實。)或第9款(經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸凌行為，且情節重大。)情形者，服務學校應於知悉之日起一個月內經教師評審委員會審議通過後予以停聘，並靜候調查。如教師涉及性侵害、性騷擾或性霸凌事件情節重大，學校應於知悉後一個月內召開教評會通過後予以停聘。【如為教師涉及性侵害、性騷擾或性霸凌情節重大之案件列入本項說明】
二、提案討論：
案由一：本校○○○申請調查性侵害(性騷擾或性霸凌)事件受理案，提請討論。
說明：
（一）申請調查表請見附件。
（二）法令依據：【請依據案件引述相關法令】
決議：
案由二：本案是否成立調查小組，請討論。
說明：
（一）依據性平法30條規定、防治準則第21條規定，性平會得成立調查小組調查之。調查小組成員應具性別平等意識，以3或5人為原則，女性人數比例應占成員總數二分之一，必要時部分小組成員得外聘，調查專業人才應占成員總數三分之一以上。
（二）討論事項：
1.是否成立調查小組？
2.如成立調查小組，調查小組成員名單？
決議：
案由三：本案調查過程中所需相關經費，請討論。
說明：
（一）依據校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第二十一條規定，擔任調查小組之成員，應予公差登記，並依法令或學校規定支給交通費或相關費用。
（二）96年1月31日修正「教育部就各級學校處理校園性侵害或性騷擾事件適用說明一覽表」第11項。
1.外聘專家學者，以會議形式支給1000~2000元之出席費，每場次2~3小時為原則。
2.撰寫調查報告人員，得審酌學校預算，並依「各機關學校出席費及稿費支給要點」發給撰稿費（每千字580~870元），校內人員撰述調查報告不得支給稿費，為於辦公時間外趕辦者，得依規定核實支給加班費。
3.行政專員為配合調查相關事宜，若利用下班時間請准予支付加班費。
（三）建議事項：本案相關經費支付項目建議如下：【請依各校規定訂定標準】
1.校外人員出席費：2000元/次（4小時內），預估2至3次，視案件複雜程度而定。
2.校內人員加班費：依據教育部96年1月31日事件適用說明一覽表編號11之修正內容（四）規定，加班費之支給，由學校逕行審查認定加班之事實，參考「各機關員工加班費支給標準」，教師可比照職員之支給標準。
3.校外人員稿費：每千字580-870元。
決議：
四、臨時動議：
五、散會。
附件
教育部就各級學校處理校園性侵害或性騷擾事件適用說明一覽表
95年9月15日台訓（三）字第0950132320號函
第11項修正對照表 96年1月31日核定修正
編號 | 待說明事項 | 相關條文 | 現行內容 | 修正內容 |
11 | 學校支給調查小組成員相關費用之標準？ | 防治準則第15條第3項 | 一、校外人員：建議比照會議出席費支給。 二、校內人員：建議比照校外人員減半支給，或以減少教學鐘點數、發給加班費等方式代之。 三、撰寫調查報告人員：得依「統一彙整修正各機關學校出席費及稿費支給規定」發給撰稿費（每千字580-870元）。 四、交通費、住宿費等費用依規定核實支給。 | 一、學校調查小組調查費之支給：
二、學校之人員倘因調查案件而有出差之事實，得依「國內出差旅費報支要點」規定支給交通費、住宿費及膳雜費。 |
備註：1、性平法：「性別平等教育法」之簡稱。
2、防治準則：「校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則」之簡稱。
3、性平會：各級學校性別平等教育委員會之簡稱。
臺南市私立長榮高級中學 檔
號： 保存年限：
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○君（申請人或檢舉人）(地址：○○縣/市○里/村○路○段／巷○弄○號○樓)
發文日期：中華民國○○年○○月○○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
附件：
主旨：臺端對○○○君提出之校園性侵害 (性騷擾或性霸凌)申請(或檢舉)調查事件，本校依法予以受理。請查照。
說明：
一、依據 臺端於○○年○○月○○日所提出之申請(或檢舉)調查書辦理。
二、有關 臺端提出前項之申請(或檢舉)調查案，本校依性別平等教育法第29條第1項「學校或主管機關接獲申請調查或檢舉時，應於20日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。」之規定辦理。
正本：○○○（申請人或檢舉人）
副本：本校性別平等教育委員會
臺 檔
號： 保存年限：
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○君（申請人或檢舉人）(地址：○○縣/市○里/村○路○段／巷○弄○號○樓)
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：臺端對○○○君提出之性侵害(性騷擾或性霸凌)申請(或檢舉)調查事件，本校依法不予受理。請查照。
說明：
一、依據 臺端於○年○月○日所提出之申請/檢舉調查書辦理。
二、有關 臺端提出前項之申請/檢舉調查案，本校依性別平等教育法（以下簡稱本法）第29條第2項規定不予受理，理由為：
□非屬本法所規定之事項者。
□申請人或檢舉人未具真實姓名。
□經查本事件已於○年○月○日辦理完畢。
三、 臺端對於前項處理結果如有不服，得於○年○月○日（接獲本通知之次日起20日內）前，得以書面具明理由，向本校學務處提出申復。
正本：○○○（申請人或檢舉人）
副本：本校性別平等教育委員會 副本
檔 號：
臺
保存年限：
機關地址：
傳 真：
聯 絡 人：
聯絡電話：
受文者：○○○○（行為人行為發生時之學校校名）
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：校園性侵害、性騷擾或性霸凌申請/檢舉調查書
主旨：檢送本校校園性侵害、性騷擾或性霸凌申請/檢舉調查書，請 查照。
說明：
一、本校學生○○○於○年○月○日向本校學務處提出校園性別事件申請(檢舉)調查，並填具校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件申請調查書乙份（見附件）。本校依據校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第10條「校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件之被害人或其法定代理人（以下簡稱申請人）、檢舉人，得以書面向行為人於行為發生時所屬之學校申請調查。」
二、本案疑似性侵害(性騷擾或性霸凌)案件之行為人，經查為貴校學生。本校依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第15條第1項「接獲申請調查或檢舉之學校或主管機關無管轄權者，應將該案件於7個工作日內移送其他有管轄權者，並通知當事人。」之規定辦理。
正本：○○○（學校名）
副本：○○○（申請人）
檔
號： 保存年限：
臺
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○○(申請人所屬學校校名)
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：覆貴校學生○○○提出有關本校○○○同學對其性侵害(性騷擾或性霸凌)事件申請調查乙案，本校依法予以受理。請查照。
說明：
一、依貴校○年○月○日○○○○字第○○○○號函辦理。
二、依據校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第10條之規定，本校依法予以受理本案。
三、另依性別平等教育法第29條第1項「學校或主管機關於接獲調查申請或檢舉時，應於20日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。」之規定辦理。
四、依據性別平等教育法第30條第3項之規定，「雙方當事人分屬不同學校時，並應有申請人學校代表。」請 貴校派員參與調查。
密件 檔
號： 保存年限： 註：本表僅供參考，請各校依需要修改使用。
簽
主旨：有關校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件申請/檢舉調查書(校安通報序號 ○○○)移送性別平等教育委員會乙案，敬請 鑒核。
說明：
一、本處依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第18條第1項之規定，於○年○月○日○時○分辦理本校○○○號校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件申請/檢舉調查案之接案事宜。
二、依據防治準則第18條第2項「前項收件單位收件後，除有本法第29條第2項所定事由外，應於3日內將申請人或檢舉人所提事證資料交付性平會調查處理。」及第3項「前項本法第29條第2項所定事由，必要時得由性平會指派委員三人以上組成小組認定之。學校並得於防治規定中明定前述小組之工作權責範圍。」之規定辦理。
擬辦：擬將校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件申請/檢舉調查書移送本校性別平等教育委員會調查處理。敬請 鈞長核示。
承辦單位電話：
審 核 決 行
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敬會
性平會執行秘書
臺南市私立長榮高級中學 檔 號： 副本
保存年限：
機關地址：
傳 真：
聯 絡 人：
聯絡電話：
受文者：○○○
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：敦聘 貴校○○○老師擔任本校性別平等教育委員會調查小組成員，協助本校調查性別案件，敬請 惠允。
說明：
一、本校依據性別平等教育法第30條規定成立調查小組。
二、依據校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第21條第3項規定，請惠允公差假登記。
三、調查小組第一次調查會議時間訂於○年○月○日上午○○於○○○(校名)召開。
四、如案件需要召開後續調查會議，將發給開會通知書，不另行發文。
正本：○○○
副本：本校性別平等教育委員會
臺南市私立長榮高級中學
開會通知單
受文者：○○○
發文日期：
發文字號：
速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：普通
附件：
開會事由：召開本校性平會第○○○號案件第○次調查會議。
開會時間：○年○月○日上午○○
開會地點：
聯絡人及電話：
出席者：
列席者：
副本：
備註：請準時出席
臺南市私立長榮高級中學○○學年度第○學期性別平等教育委員會
性別事件調查工作調查通知單
一、調查事由：協助說明校園事件相關事宜
二、受訪人員：○○○
三、調查訪談時間： 年 月 日星期 上午 時。
四、地點：
五、敬請 貴家長填寫陪同出席調查表後交與貴子弟於 年 月 日
前繳回（或寄回）本校性平會聯絡人。
六、聯絡人：○○○ 電話：
七、相關法規：（請詳閱）
1.性別平等教育法第30條第四項之規定：「行為人、申請人及受邀協助調查之人或單位，應予配合，並提供相關資料」。
2.性別平等教育法第36條第二項之規定：「行為人違反第30條第4項規定而無正當理由者，由學校報請主管機關處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並得連續處罰至其配合或提供相關資料為止」。【通知申請人時請刪除此項】
3.校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第23條第1項規定：「當事人為未成年者，接受調查時得由法定代理人陪同」、第5項規定：「申請人撤回申請調查時，為釐清相關法律責任，事件管轄學校或機關得經所設之性平會決議，或經行為人請求，繼續調查處理。學校所屬主管機關認情節重大者，應命事件管轄學校繼續調查處理。」
4.校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第30條第1項規定：「…經證實有誣告之事實者，並應依法對申請人或檢舉人為適當之懲處」。
5.校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第28條第1項規定：「性平會之調查處理，不受該事件司法程序是否進行及處理結果之影響」、第二項規定：「前項調查程序，不因行為人喪失原身分而終止」。-------------------------------------------------------
臺南市私立長榮高級中學○學年度第○學期性別平等教育委員會 調查會議陪同出席調查回執聯 |
調查訪談工作定於○年○月○日（○）上午○時於本校○○○舉辦。請於下列勾選您的參與意願： |
□我願意出席○○○的訪談會議。 出席家長姓名，與學生之關係為。 □我無法陪同出席，同意由學生○○○自行出席。 |
家長/監護人簽章： 填寫日期： 年 月 日 |
※敬請 貴家長填寫陪同出席調查表後，交與貴子弟於 年 月 日 前繳回本校性平會聯絡人。 |
適用於行為人為教師以公文方式通知出席時
臺南市私立長榮高級中學
檔
號： 保存年限：
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○君
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：最速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：本校性平會受理師生間性騷擾(或性侵害、性霸凌)事件，請 台端準時出席性平會調查會議，協助配合調查，請 查照。
說明：
一、依據本校性平會 年 月 日第 次會議決議事項辦理。
二、 臺端接受調查訪談相關資訊如下：
時間： 年 月 日上午 時 分。
地點：
聯絡人：
三、相關法規
1.性別平等教育法第30條第4項之規定：「行為人、申請人及受邀協助調查之人或單位，應予配合，並提供相關資料」。
2.性別平等教育法第36條第2項之規定：「行為人違反第30條第4項規定而無正當理由者，由學校報請主管機關處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並得連續處罰至其配合或提供相關資料為止」。
3.校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第23條第1項規定：「當事人為未成年者，接受調查時得由法定代理人陪同」、第5項規定：「申請人撤回申請調查時，為釐清相關法律責任，事件管轄學校或機關得經所設之性平會決議，或經行為人請求，繼續調查處理。學校所屬主管機關認情節重大者，應命事件管轄學校繼續調查處理。」
4.校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第30條第1項規定：「…經證實有誣告之事實者，並應依法對申請人或檢舉人為適當之懲處」。
性平事件調查通知書簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「私立長榮高級中學校園性平事件調查通知書」乙份。
二、請104年10月12日（星期一）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
行為人(簽名)：
身份證字號(行為人)：
法定代理人/家長 (簽名處)：
身份證字號(法定代理人)：
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學
○學年度○第學期性別平等教育委員會
第○○○號案調查小組調查會前會簽到表
一、時間：○年○月○日上午○○
二、地點：
三、會議內容：瞭解案件相關資料及相關人員之陳述
四、出席人員：
服務單位 | 職稱 | 姓名 | 性別 | 簽名 | 備註 (請註明是否為調查人才庫) |
□是 □否 | |||||
□是 □否 | |||||
□是 □否 |
臺南市私立長榮高級中學○學年度○第學期性別平等教育委員會
第○○○號案第○次調查小組會議簽到表
一、時間：○年○月○日上午○○
二、地點：
三、會議內容：瞭解案件相關資料及相關人員之陳述
四、出席人員：
職稱 | 姓名 | 簽名 |
調查委員 | ||
調查委員 | ||
調查委員 | ||
記錄人員 | ||
學生 | ||
家長 |
保密協定書(調查人員)
本人擔任私立長榮高級中學「性平字第104010001號」案件調查小組之調查工作，承諾除為提昇性別平等教育專業知能之相關研習或教育活動時，在不揭露相關當事人及證人姓名與身份之下，提供必要之相關資訊外，絕不以任何形式、向任何人洩漏相關當事人之姓名、身份及案情，願遵守相關法律規定，承擔洩密之責任，以確保當事人及學校之最大利益。
（以下空白）
調查小組成員簽名：
身份證字號：
中華民國 年 月 日
保密協定書(行政人員)
本人處理私立長榮高級中學「性平字第104010001號」案件調查小組之行政作業，絕不以任何形式、向任何人洩漏相關當事人之姓名、身份及案情，願遵守相關法律規定，承擔洩密之責任，以確保當事人及學校之最大利益。
（以下空白）
行政人員簽名：
身份證字號：
中華民國 年 月 日
保密協定書(證人)
本人出席私立長榮高級中學「門中性平字第104010001號」案件之調查會議，承諾絕不以任何形式、向任何人洩漏相關當事人之姓名、身份及案情，願遵守相關法律規定，承擔洩密之責任，以確保當事人及學校之最大利益。
(以下空白)
簽名：
身份證字號：
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會第○○○號案調查訪談
紀 範本1
訪談對象：○○○
陪同者：○○○
訪談時間：○年○月○日上午○○
訪談地點：
調查小組成員：
紀錄者：
訪談內容：
約談對象閱後簽名：
家長簽名：（如果家長有到場）
提問人/問題 | 約談對象回答 | 備註 |
○ 範本2 | |||||||
日期 | 年月日 | 時間 | ○時○分至○時○分 | 地點 | |||
訪談人 | 委員①○○○、委員②○○○、委員③○○○ | 受訪人 | 甲生○○○ | ||||
由委員②告知受訪人本訪談過程將錄音，依錄音詳盡紀錄，並請求受訪人保密，以及告知調查小組成立與訪談之法源依據。訪談紀錄如下：
②：
甲：
①：
甲：
③：
甲：
受訪人簽名（日期）
臺南市私立長榮高級中學性侵害、性騷擾或性霸凌事件撤回申請書
| □疑似性侵害事件 □疑似性騷擾事件 □疑似性霸凌事件 □其他屬性平法事件 | ||||
申請人 姓名 | 性別 | □男 □女 | 申請 日期 | 年 月 日 | |
身份證字號 | 職稱或 就讀班級 | ||||
聯絡 電話 | （O）： （H）： 行動電話： | ||||
案情 摘要 | |||||
撤回 聲明 | 申請人前於 年 月 日，向臺南市私立長榮高級中學平等教育委員會所提之申請案，因 擬予撤回。 | ||||
備註 | 依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第23條規定：「…五、申請人撤回申請調查時，為釐清相關法律責任，事件管轄學校或機關得經所設之性平會決議，或經行為人請求，繼續調查處理。學校所屬主管機關認情節重大者，應命事件管轄學校繼續調查處理。」 | ||||
此致 臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會 中華民國年月 日 | |||||
檔
號： 保存年限：
臺
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○（檢舉人）
發文日期：中華民國○○○年○○月○○日
發文字號：性平字第○○○○○○○○○○號
速別：普通
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：臺端對○○○君提出之校園性騷擾檢舉調查事件，本校依法予以受理，調查時間因故延長一個月至○○○年○○月○○日止，請查照。
說明：
一、依據 臺端於○○○年○○月○○日所提出之申請(或檢舉)調查書辦理。
二、有關 臺端提出前項之檢舉調查案，本校依性別平等教育法第29條第1項「學校或主管機關接獲申請調查或檢舉時，應於20日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。必要時，得延長之，延長以二次為限，每次不得逾一個月，並應通知申請人、檢舉人及行為人」之規定辦理。
正本：（檢舉人）
副本：本校性別平等教育委員會
臺 檔
號： 保存年限：
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○君（行為人）
發文日期：中華民國○○○年○○月○○日
發文字號：北中性平字第○○○○○○○○○○號
速別：普通
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：有關檢舉人對臺端提出之校園性騷擾檢舉調查事件，本校依法予以受理，調查時間因故延長一個月至○○○年○○月○○日止，請查照。
說明：
一、依據 檢舉人於○○○年○○月○○日所提出之申請(或檢舉)調查書辦理。
二、有關 檢舉人提出前項之檢舉調查案，本校依性別平等教育法第29條第1項「學校或主管機關接獲申請調查或檢舉時，應於20日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。必要時，得延長之，延長以二次為限，每次不得逾一個月，並應通知申請人、檢舉人及行為人」之規定辦理。
正本：（行為人）
副本：本校性別平等教育委員會
臺 檔
號： 保存年限：
地址：
承辦人：
電話：
傳真：
電子信箱：
受文者：○○○君（被行為人）
發文日期：中華民國104年11月18日
發文字號：北中性平字第1041118-3號
速別：普通
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：有關檢舉人對臺端提出之校園性騷擾檢舉調查事件，本校依法予以受理，調查時間因故延長一個月至○○○年○○月○○日止，請查照。
說明：
一、依據 檢舉人於○○○年○○月○○日所提出之申請(或檢舉)調查書辦理。
二、有關 檢舉人提出前項之檢舉調查案，本校依性別平等教育法第29條第1項「學校或主管機關接獲申請調查或檢舉時，應於20日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。必要時，得延長之，延長以二次為限，每次不得逾一個月，並應通知申請人、檢舉人及行為人」之規定辦理。
正本：（被行為人）
副本：本校性別平等教育委員會
臺南市私立長榮高級中學延長性別平等事件調查函文
簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「延長性別平等事件調查函文」乙份。
二、請104年11月18日（星期三）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
檢舉人(簽名)：
身份證字號(檢舉人)：
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學
延長性別平等事件調查函文簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「延長性別平等事件調查函文」乙份。
二、請104年11月18日（星期三）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
行為人(簽名)：
身份證字號(行為人)：
法定代理人/家長 (簽名處)：
身份證字號(法定代理人)：
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學
延長性別平等事件調查函文簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「延長性別平等事件調查函文」乙份。
二、請104年11月18日（星期三）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
被行為人(簽名)：
身份證字號(被行為人)：
法定代理人/家長 (簽名處)：
身份證字號(法定代理人)：
中華民國 年 月 日
調查報告格式
壹、調查報告內容之法源依據
性別平等教育法施行細則第17條規定，調查報告之應記載事項為：「一、申請調查事件之案由，包括當事人或檢舉人之敘述。二、調查訪談過程紀錄，包括日期及對象。三、被申請調查人、申請調查人、證人與相關人士之陳述及答辯。四、相關物證之查驗。五、事實認定及理由。六、處理建議。」
貳、調查報告格式之參考範本
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會第○○○號案調查報告
一、案由
（一）申請調查人及被申請調查人
申請調查人：甲生 ○○○(校名)○年級學生，女，○歲
行為人：乙生 ○○○(校名)○年級學生，男，○歲
相關人：A生 ○○○(校名)○年級學生，男
（二）申請調查（檢舉）事由(摘自申請調查表，如密件一)
申請人A女於民國○○年○○月○○日向其所屬學校申請調查，申請調查事實略為…
（三）調查依據
1.申請調查人於○○年○○月○○日依據性別平等教育法（以下簡稱性平法）、校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則（以下簡稱防治準則）之相關規定提出申請調查，本校立即開啟法制化之調查處理程序。
2.本校性別平等教育委員會於○○年○○月○○日開會決議受理本案，錄為○○○○○○號案。並依性平法第30條成立3人調查小組（以下簡稱調查小組）就本案進行調查了解，調查小組依據性平法、防治準則、防治規定所規範之程序及精神，經過審慎調查本事件後，依法向本校性平會提出調查報告。
3.本案調查小組成員有3人，包含2位女性委員(1人為臺北市調查處理校園性侵害或性騷擾事件專業人才庫成員)及1位男性委員（本校教師），故本小組之組成符合性別平等教育法第30條，具備組織適法性要求。委員名單如下：
委 員
服務單位
性別
人才庫
備 註
委員：○○○
女
否
委員：○○○
女
是
調查小組召集人
委員：○○○
男
否
二、調查過程
（一）調查重點
（二）調查過程
三、訪談內容摘要
（一）申請調查人甲生陳述之事實摘要（詳見○月○日訪談逐字稿）.
（二）行為人乙生陳述之事實摘要（詳見○月○日訪談逐字稿）
（三）相關人A生陳述之事實摘要（詳見○月○日訪談逐字稿）.
四、證據資料
（一）各訪談逐字稿，如密件二。包括：
1.申請調查人甲生○月○日訪談逐字稿
2.行為人乙生○月○日訪談逐字稿
3.相關人A生○月○日訪談逐字稿
（二）物證清單，如密件三。包括：
五、事實認定及理由
（一）法規依據
（二）認定理由
（三）事實認定
調查小組全體委員於訪談當事人及相關人、審酌當事人所呈各項證據資料後，經會議討論後認定乙生……之行為，已構成…，○○○○○○號案之事件成立。
六、處理建議
（一）關於行為人
1.建議依據……法第○條第○項之規定，對行為人為……之懲處。
2.在尊重申請人的意願下，安排道歉事宜。
3.接受8小時性別平等教育相關課程及心理輔導。
4.
（二）關於申請人
（三）關於學校
1.本校為教育機構，………..
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
調查小組委員：____________（簽名）
____________（簽名）
____________（簽名）
中華民國○年○月○日
臺南市私立長榮高級中學○學年度第○學期
性別平等教育委員會第○次會議議程
時間：年月日星期時分
地點：
主席：紀錄：
出席：人員詳如簽到表
會議開始
一、主席致詞：
二、提案討論：
提案：本校性平會受理○○○號案調查報告案，提請討論。
說 明：（一）○○○號案調查處理大事紀請參見附件1。
（二）法令依據：摘要重點如下--
1.防治準則第24條：依前條第4款規定負有保密義務者，為學校或主管機關參與處理校園性侵害或性騷擾事件之所有人員。
依前項規定負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。
2.性別平等教育法第35條第1項：學校及主管機關對於與本法事件有關之事實認定，應依據其所設性別平等教育委員會之調查報告。
3.防治準則第29條：基於尊重專業判斷及避免重複詢問原則，事件管轄學校或機關對於與校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件有關之事實認定，應依據性平會之調查報告。
（三）調查報告：請參見附件2
（四）請各委員就調查報告提出之事實認定及處理建議事項進行討論。
（五）決議通過後，將懲處建議移交本校學生獎懲委員會議處（性平法第31條第3項、防治準則第30條）。
（六）請性平委員代表列席學生獎懲委員會說明調查報告處理結果，並討論行為人懲處建議案。（性平法第31條第4項）
（七）請學生獎懲委員會將決議結果以公文方式通知行為人及申請人時，應一併提供調查報告，同時告知申復之期限及受理單位。（防治準則第31條）
決 議：
三、臨時動議
四、散會
臺南市私立長榮高級中學 函(稿)
適用被行為人為教師且經調查性侵害、性騷擾或性霸凌情節重大屬實，性平會通知給予書面陳述意見時。 
地
承辦人：
聯絡電話：
傳真：
受文者：
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：調查報告書
主旨：檢送本校性別平等教育委員會第○○○號案調查報告書，請 查照。
說明：
一、臺端為第○○○號案之行為人，經本校性別平等教育委員會委託「○○○號案」調查小組之調查結果，認為臺端之行為，已構成性侵害，建議應予以解聘。
二、依據性別平等教育法第25條第4項及校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第29條第2項規定，懲處涉及身份之改變時，應給予其書面陳述意見之機會。
三、請臺端於民國○年○月○日（星期○）○時○分以前，以書面將意見送達至本校性別平等教育委員會，承辦人為○○○。
正本：
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
臺南市私立長榮高級中學
性別平等教育委員會
「第 號」案件□性騷擾□性侵害□性霸凌申請調查案件懲處建議書
被害人：○○○(以下簡稱甲)
行為人：○○○(以下簡稱乙)
本委員會依據「性別平等教育法」及「校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則」（以下簡稱防治準則）第18條規定，於○年○月○日召開第○次會議，決議成立調查小組，進行調查訪談○次，業經於○月○日調查完畢，召開第○次性別平等教育委員會決議，裁決建議如下：
一、調查後案件發生經過簡述（時間、樣態)：
二、調查結果事實認定
三、懲處建議：
四、相關法令：
1.防治準則第24條：各委員負有保密責任，請勿對外討論或傳播訊息。
2.性別平等教育法第35條第1項：學校及主管機關對於與本法事件有關之事實認定，應依據其所設性別平等教育委員會之調查報告。
3.防治準則第29條：對於與校園性侵害或性騷擾事件有關之事實認定，應依據性別平等教育委員會之調查報告。
此致
臺南市私立長榮高級中學學生獎懲委員會
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
中華民國○年○月○日
簽 於學務處
中華民國
年 月 日
主旨：檢送本校性平會第○○○號案之懲處建議至（人事室或學務處）決議辦理，請依據性平法第31條第3項規定召開（相關）會議，會後將懲處決議會簽性平會。敬請 鈞長核示。
說明：
一、依據○學年度第○學期第○次性平會之決議事項辦理（請參見附件性平會會議紀錄）。
二、依據下列法規辦理：
（一）性平法第31條第3項規定：「學校或主管機關應於接獲前項調查報告後二個月內，自行或移送相關權責機關依本法或相關法律或法規規定議處，並將處理之結果，以書面載明事實及理由通知申請人、檢舉人及行為人」。
（二）防治準則第31條第1項規定：「事件管轄學校或機關將處理結果，以書面通知申請人及行為人時，應一併提供調查報告，並告知申復之期限及受理之學校或機關。」
擬辦：
一、本案懲處建議由性平會通過後，移送（人事室或學務處）議處，請依據性平法第31條第3項規定召開（相關）會議。
二、請（學務處或人事室）將決議結果以書面通知申請人及被申請調查人時，應一併提供調查報告，並告知申復之期限及受理之單位。
敬請
核示
臺南市私立長榮高級中學
函(稿)
地 適用於通知申請人或檢舉人調查處理結果
承辦人：
聯絡電話：
傳真：
受文者：
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：調查報告書
主旨：檢送本校對 臺端申請(或檢舉)調查性侵害案之調查報告書，請 查照。
說明：
一、依據性別平等教育法第31條第3項規定：「學校或主管機關應於接獲前項調查報告後兩個月內，自行或移送相關權責機關依本法或相關法律或法規規定議處，並將處理之結果，以書面載明事實及理由通知申請人、檢舉人及行為人。」，以及校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第31條第1項規定：「事件管轄學校或機關將處理結果，以書面通知申請人及行為人時，應一併提供調查報告，並告知申復之期限及受理之學校或機關。」辦理，本案之調查報告書請參見附件。
二、經本校學生獎懲委員會決議，認為行為人之行為，已構成性侵害，並做成予以留校察看【請自行修改懲處項目】之決議。
三、依據性別平等教育法第32條第1項規定，臺端如對本案調查處理結果有不服時，得於收到本書面通知書之次日起20日內，以書面具明理由向學校提出申復，本校申復窗口為○○○。【若通知對象為檢舉人，請刪除本項。】
正本：
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
臺南市私立長榮高級中學 適用於通知行為人調查處理結果 
地址：
承辦人：
聯絡電話：
傳真：
受文者：
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：速件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：調查報告書
主旨：檢送本校對臺端被申請調查性侵害案之調查報告書（如附件），經本校學生獎懲委員會討論通過予以留校察看【請自行修改懲處項目】之決議，請 查照。
說明：
一、依據性別平等教育法第31條第3項規定：「學校或主管機關應於接獲前項調查報告後兩個月內，自行或移送相關權責機關依本法或相關法律或法規規定議處，並將處理之結果，以書面載明事實及理由通知申請人、檢舉人及行為人。」，以及校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第31條第1項規定：「事件管轄學校或機關將處理結果，以書面通知申請人及行為人時，應一併提供調查報告，並告知申復之期限及受理之學校或機關。」辦理。
二、經本校性別平等教育委員會決議認定行為人之行為構成性侵害案，移送本校學生獎懲委員會討論通過予以留校察看【請自行修改懲處項目】之決議。
三、依據性別平等教育法第32條第1項規定，臺端如對本案調查處理結果有不服時，得於收到本書面通知書之次日起20日內，以書面具明理由向學校提出申復，本校申復窗口為○○○。
四、本校基於維護校園安全職責，嚴禁任何報復或騷擾當事人、被害人、證人、調查人員、性別平等教育委員會成員、學生獎懲委員會成員之行為，否則將予另案懲處。
正本：
副本：本校性別平等教育委員會
調查報告書簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「性平字第0000000號事件調查報告書」暨「申復申請書」各乙份。
二、請○○○年○○月○○日（星期○）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
行為人(簽名)：
身份證字號(行為人)：
法定代理人/家長 (簽名處)：
身份證字號(法定代理人)：
中華民國 年 月 日
調查報告書簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「性平字第0000000號事件調查報告書」暨「申復申請書」各乙份。
二、請○○○年○○月○○日（星期○）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
被行為人(簽名)：
身份證字號(被行為人)：
法定代理人/家長 (簽名處)：
身份證字號(法定代理人)：
中華民國 年 月 日
調查報告書簽領單
一、茲收到臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會「性平字第0000000號事件調查報告書」暨「申復申請書」各乙份。
二、請○○○年○○月○○日（星期○）前填妥本簽領單後，送交本校學務處。
此致
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
申請/檢舉人(簽名)：
身份證字號(申請/檢舉人)：
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學
○學年度第○學期性別平等教育委員會
第○○○號案申請/檢舉案件處理大事紀要
日 期 （年/月/日） | 處理紀要 | 依 據 |
○○提出申請或檢舉案件調查 | 防治準則第10條 | |
由○○進行校安系統、113通報 | 24小時內完成（性平法21、防治準則16） | |
送交性平會處理 | 申請後3個工作日內 （防治準則18） | |
召開性平會處理申請或檢舉案件 | 性平法21、防治準則18 | |
書面通知申請人或檢舉人是否受理案件 | 依規定於提出申請或檢舉後20日內完成（防治準則20） | |
成立調查小組（成員3人或5人） | 防治準則第21條 | |
召開第一次調查小組會議 | 若不只一次調查會議，請自行增列說明 | |
完成調查 | 須於申請後，2個內完成調查，得延長2次，每次以不超過一個月為限。（性平法31） | |
召開性平會 | 調查小組報告處理結果與懲處建議，並做成決議，送交權責單位議處。（性平31Ⅱ） | |
召開獎懲委員會或相關會議 | 性平法25、防治準則30 接獲前項調查報告後二個月內（性平31Ⅲ、防治準則31Ⅰ） | |
書面通知當事人調查及懲處結果，並告知可申復日期 | 接獲前項調查報告後二個月內（性平31Ⅲ、防治準則31Ⅰ） | |
申請人或行為人向學校提出申復 | 收到書面通知次日起20日內，可以書面具明理由向學校申復（性平法32Ⅰ、防治準則31Ⅱ） | |
臺 副本 檔 號：
保存年限：
機關地址：
傳 真：
聯 絡 人：
聯絡電話：
受文者：(校名)
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○ 檔 號：
保存年限：
速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：校園性平事件處理結果說明書
主旨：檢送本校性平會第○○○號案件相關文件，請查照。
說明：
一、依據性別平等教育法第27條規定：「學校或主管機關應建立校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件及加害人之檔案資料。前項加害人轉至其他學校就讀或服務時，主管機關及原就讀或服務之學校應於知悉後一個月內，通報加害人現就讀或服務之學校。」
二、本案為○年○月○日發生之校園性別案件，經本校調查後結果成立。詳細說明請見密件。
三、本案加害人○○○現已轉至（進入） 貴校就讀。請 貴校依性平法第27條規定對該生實施必要之追蹤輔導，非有正當理由，並不得公布其姓名或足以辨別其身份之資料。
四、若有疑義，請洽本校○○處(室) ○○○老師。(連絡電話： )
正本：
副本：本校輔導室
校長 ○○○
校園性別事件處理結果說明書
申請調查時間 | |
行為人 | 姓名： |
調查結果 | 1.案件類型 □性騷擾 □性侵害 □性霸凌 2.當事人關係 □生-生 □生-師 □生-職員工 □其他（請說明）： 3.行為樣態： |
性別平等教育委員會建議之教育輔導重點 | |
執行情形 | □相關教育輔導措施均已實施完成，請協助持續追蹤輔導。 □相關教育輔導措施均尚未執行，請協助實施相關輔導措施，說明如下： |
適用於檢舉或申請調查不受理之申復 請依騎縫線折入黏貼
臺
類別 | □疑似性侵害事件 □疑似性騷擾事件 □疑似性霸凌事件 □其他性平法事件 | ||||||||
申復事由 | □被害人 □法定代理人(與被害人之關係： ) | □檢舉人 | |||||||
本案前於 年 月 日向 學校性別平等教育委員會提性侵害、性騷擾及性霸凌調查申請/檢舉，然：
爰向貴單位提出申復。 | |||||||||
姓名 | 性別 | 出生 年月日 | 年 月 日 | ||||||
身分證統一編號（或護照號碼） | 聯絡電話 | 服務或就學單位 | 職稱 | ||||||
住（居）所 | 縣市 村里 路 段巷 弄 號 樓 | ||||||||
申 復 理 由 | |||||||||
相關證據 | （請條列附件，並檢附之；無者免填） | ||||||||
申復人簽名或蓋章： 申復日期： 年 月 日 | |||||||||
（背面）
-----------------處理情形摘要（以下申復人免填，由接獲申復請單位自填）----------------
申復受理單位 | 單位名稱 | 收件人員 | 職稱 | |||
聯絡電話 | 接獲申復時間 | 年 月 日 □上午□下午 時 分 | ||||
以上紀錄經向申復人朗讀或交付閱覽，申復人認為無誤。 紀錄人簽名或蓋章： | ||||||
備註 | ＊收件人員須熟讀備註
| |||||
謹陳
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
中華民國 年 月 日
臺南市私立長榮高級中學校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件申復書
類 適用於申請人或行為人對處理結果不服之申復 | □性侵害事件 □性騷擾事件 □性霸凌事件 □其他性平法事件 | ||||||||
申復事由 | □被害人 □法定代理人（與被害人之關係： ） | □行為人 □法定代理人（與行為人之關係： ） | |||||||
本案前於 年 月 日經 學校性別平等教育委員會調查，因 □對處理結果不服（□調查程序有瑕疵□有足以影響原調查認定之有新事實、新證據） □對行為人的懲處結果不服 爰 請依騎縫線折入黏貼 | |||||||||
姓名 | 性別 | 出生 年月日 | 年 月 日 | ||||||
身分證統一編號（或護照號碼） | 聯絡電話 | 服務或就學單位 | 職稱 | ||||||
住（居）所 | 縣市 村里 路 段巷 弄 號 樓 | ||||||||
申 復 理 由 | （當調查程序有瑕疵或有新事實、新證據時，請詳述之。） | ||||||||
相關證據 | （請條列附件，並檢附之；無者免填） | ||||||||
申復人簽名或蓋章： 申復日期： 年 月 日 | |||||||||
（背面）
-------------------處理情形摘要（以下申復人免填，由接獲申復請單位自填）-----------------
申復受理單位 | 單位名稱 | 收件人員 | 職稱 | |||
聯絡電話 | 接獲申復時間 | 年 月 日 □上午□下午 時 分 | ||||
以上紀錄經向申復人朗讀或交付閱覽，申復人認為無誤。 紀錄人簽名或蓋章： | ||||||
備註 | ＊收件人員須熟讀備註
| |||||
謹陳
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育委員會
中華民國 年 月 日
適用於不受理申復案
臺
地址：
承辦人：
聯絡電話：
傳真：
受文者：
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：臺端對○○號案校園性侵害 (性騷擾或性霸凌)事件提出之申復案，本校依法不予受理，請查照。
說明：
依據 臺端○年○月○日申復書辦理。
本申復案不予受理之理由如下：
□臺端提出申復之時間違反性別平等教育法第32條規定之期限。
□申復書或言詞作成之紀錄，已於 年 月 日通知補正，申復人未於通知補正之14日期限內補正。
□同一申復案件已處理完畢，審議結果並已於 年 月 日函復臺端。
□其他理由：
正本：
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
適用於申復受理案 
臺
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受文者：
發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：
主旨：臺端對○○○號案校園性侵害 (性騷擾或性霸凌)事件提出之申復案，本校依法予以受理，請查照。
說明：
依據 臺端○年○月○日申復書辦理。
本校將儘速交付申復審議小組處理本申復案。
正本：
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
簽 檔 號：
保存年限：
年
月 日
主
說明：
一、行為人/被害人於○年○月○日提出申復 (申復書如附件)。
二、本校已於○年○月○日受理本案，依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第31條規定，本校應組成申復審議小組，小組包括性別平等教育相關專家學者、法律專業人員三人或五人，女性人數比例應占小組成員二分之一以上，具校園性侵害、性騷擾或性霸凌調查專業素養人員之專家學者之人數比例應占成員總數二分之一以上，並於召開會議時由小組成員推舉召集人並主持會議。
三、另本校性平會委員及原調查小組成員應予迴避，不得擔任審議小組成員。
四、依教中（二）字第0960555893號函規定，校方得支付性平事件校外調查小組委員出席費，每場次2,000元，調查期間之出席費和餐費核實報支。
擬辦：
一、申復審議小組人數與名單請 鈞長核示，外聘委員依規定支領出席費。
二、審議小組會議之時間與地點待確認後另發開會通知。
會辦單位：主計室、本校性別平等教育委員會 |
適用於申復不成立案 
臺
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發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
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附件：申復審議決定書
主旨：臺端對○○號案性侵害（性騷擾或性霸凌）事件提出之申復案，經本校申復審議結果，認定 臺端所提申復理由不成立，請查照。
說明：
一、依據 臺端○年○月○日申復申請書辦理。
二、本案經本校審議結果，認定申復理由不成立，理由詳見附件。
三、 臺端如有不服，請依性別平等教育法第34條規定，自本文到達次日起30日內，依相關規定提起救濟。
四、檢附「○○○號案性侵害（性騷擾或性霸凌）事件申復審議決定書」乙份。
正本：○○○(申復人)
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
臺南市私立長榮高級中學函(稿)
適用於申復成立案
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發文日期：中華民國○年○月○日
發文字號：○○○○字第○○○○號
速別：
密等及解密條件或保密期限：密件
附件：申復審議決定書
主旨：臺端對○○號案校園性侵害（性騷擾或性霸凌）事件提出之申復案，經本校申復審議結果，認定 臺端所提申復理由成立，請查照。
說明：
一、依據 臺端○年○月○日申復申請書辦理。
二、本案經本校審議結果，認定申復理由成立，理由詳見附件。
三、 臺端如有不服，請依性別平等教育法第34條規定，自本文到達次日起30日內，依相關規定提起救濟。
四、檢附「○○○號案性侵害（性騷擾或性霸凌）事件申復審議決定書」乙份。
正本：○○○(申復人)
副本：本校性別平等教育委員會
校長○○○
臺南市私立長榮高級中學性別平等教育事件申復審議決定書
第0000000案
申復人：○○○(下稱申復人)
原措施學校/機關：○○○(下稱本○○○)
上列當事人間有關性別平等教育事件，申復人對於○○○(學校/機關)中華民國000年00月00日0000字第000000000號函處理結果不服，提起申復，申復審議決定如下：
壹、主文
申復無理由。
或
申復有理由，(學校/機關)應重為決定，並另為適法之處置。
貳、事實
一、事實概要
本件申復人主張○○○(學校/機關) (下稱本○○○)於校園○○○事件第0000000號之○○○○○○（引申請事由），於民國(下同)000年00月00日向本○○○提出申請調查。本○○○遂於000年00月00日召開性平會會議，錄為00000號案；次於000年00月00日以0000字第00000000號函復申請人受理本申請調查案。案經本○○○於000年00月00日以000字第00000000號函復認該申請調查案無理由（或對○○處理結果不服），惟申復人仍不服，遂提起本件申復。
二、調查過程
本校依據校園性侵害性騷擾或性霸凌事件防治準則(下稱防治準則)第31條第3項規定，敦聘○○○(男)、○○○（女）、○○○（女，校園性侵害性騷擾或性霸凌事件調查專業素養人才庫）為申復審議委員，性別比例（女性二分之一以上）、具有性侵害性騷擾或性霸凌事件調查專業素養之專家學者之人數比例（三分之一以上，在主管機關為二分之一以上），申復審議小組計於（日期）召開○次申復審議會議，檢閱相關資料，並決議函知申復人提供補充資料後，依職權審酌卷證資料，合先敘明。（★如有通知陳述意見，則另述）
三、申復人之申復申請書所載之申復理由詳如附件。
參、理由（參考）
查本件申復案經申復審議小組審查原調查結果並無違誤，論斷如下：
、關於申復審查之基準（1、2為事實認定，3為懲處措施）
1.按申復審議決定，除發現調查程序有重大瑕疵或有足以影響原調查認定之新事實、新證據外，不得要求性別平等教育委員會重新調查，此為性別平等教育法(下稱性平法)第32條第3項所明定，合先敘明。
2.又所謂新事實或新證據，係指原調查程序時已存在，但於該程序內未經調查審酌者而言（參見教育部就各級學校處理校園性侵害或性騷擾事件適用說明一覽表，95年9月15日台訓（三）字第0950132320號函）。
3.關之教育輔導措施應予以撤銷，按學校本於專業及對事實真相熟知所為教育輔導措施，除有明顯違法或不當之處，否則行政救濟機關應予以尊重（司法院釋字第382號解釋參照）。本件教育輔導措施，經審酌本案處理經過，以及對學生之教育意義，尚難謂有任何明顯違法或不當之處，本小組自應予以尊重。
二、關於申復人主張○○○○○○之爭點，逐項論述有無理由。
三、據上論結，本件申復為有（無）理由，爰決定如主文。
臺南市私立長榮高級中學—行政程序簽核後請用印信
中華民國000年00月00日性別平等教育法
性別平等教育法
第34條
申請人或行為人對學校或主管機關之申復結果不服，得於接獲書面通知書之次日起三十日內，依下列規定提起救濟：
一、公私立學校校長、教師：依教師法之規定。
二、公立學校依公務人員任用法任用之職員及中華民國七十四年五月三日教育人員任用條例施行前未納入銓敘之職員：依公務人員保障法之規定。
三、私立學校職員：依性別工作平等法之規定。
四、公私立學校工友：依性別工作平等法之規定。
五、公私立學校學生：依規定向所屬學校提起申訴。
附件—申復申請書全文