《安全評估表》案號：___________主要照顧者姓名：（關係：）次要照顧者姓名：（關係：） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
此家戶是否在案中：□否□是（□高風險□兒保□成保） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
社工員： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
評估日期：_______年_______月_______日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
評估時機：□初次評估□再次評估，第____次□結案評估 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
造成兒少無法自我保護，處在無助狀態的原因（凡符合下列情況，請填上家戶內該名小孩的編號）： | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
編號 | 無助狀態 | 編號 | 無助狀態 |
|
| ||
|
| ||
|
|
第一部分：危險因素與保護能力
1A：危險因素
評估家戶是否存在以下危險因素，如果依目前可得資訊評估危險確實存在，請勾選「是」；若「無」，請勾選「否」。
編號 | 是 | 否 | ||
______ | □ | □ | 1. | 照顧者或家戶中成人對兒少造成嚴重的身體傷害，或是將對他們造成身體傷害，請勾適當的形容：（可複選） □ 對兒少造成非意外的嚴重傷害。 □ 照顧者威脅要傷害兒少或進行報復。 □ 過度的管教及體罰。 □ 新生兒受物質濫用影響。 □ 照顧者擔心自己會虐待兒少，甚至要求安置。 |
______ | □ | □ | 2. | 照顧者沒有滿足兒少的基本需求，以致對兒少已造成（或可能造成）嚴重的傷害。 |
______ | □ | □ | 3. | 居住條件不佳，且對於兒少的健康及安全有立即的威脅。 |
______ | □ | □ | 4. | 當兒少遭受到他人嚴重傷害或可能遭受他人嚴重傷害時，照顧者沒有提供適切的保護，這些傷害包括肢體虐待、性侵害或疏忽。 |
______ | □ | □ | 5. | 家中有成人家暴的情況，且已對兒少的生理及心理健康造成嚴重的危害。 |
______ | □ | □ | 6. | 照顧者大量使用負面的語言來描述兒少，或對兒少表現否定的態度或行為，且其行為造成兒少嚴重的心理創傷。 |
______ | □ | □ | 7. | 懷疑兒少遭到性侵害，且照顧者的行為使兒少的安全受到立即的威脅。（可複選） □ 被懷疑或是已確認是性侵害的加害者可以持續接觸兒少。 □ 照顧者將性侵害或是調查的結果歸罪於兒少。 □ 照顧者不相信有性侵害事件發生的可能性。 |
______ | □ | □ | 8. | 案家不提供讓社工與兒少接觸的管道，阻礙或逃避調查的進行，或是有其他理由認為案家有搬離的打算。 |
______ | □ | □ | 9. | 照顧者對於兒少身上的傷害無法提出合理的解釋，或對於是哪一種類型的傷害，以及傷害如何形成前後回答不一致，表示兒少可能處在立即的危險當中。 |
______ | □ | □ | 10. | 照顧者(疑)有心理疾病、智能障礙、認知受損，或是身體狀況不佳，並且導致無法監督、照護或保護兒少。 |
______ | □ | □ | 11. | 照顧者因物質濫用而嚴重損害其監督、保護、照顧兒少的能力。 |
______ | □ | □ | 12. | 兒少目前的處境未達到但接近上述11項危險因素的門檻，但結合照顧者之前曾有的或可能有的兒虐紀錄、照顧者先前虐待兒少的嚴重程度、以及照顧者對之前兒虐事件的反應，綜合判斷認定兒少的安全受到立即的威脅。 |
______ | □ | □ | 13. | 其他（請說明）____________________________________________________ |
（如果沒有勾選以上任一危險因素，請跳答第三部分）
1B：目前的保護能力
請勾選以下對任一兒少或照顧者的適當描述。
兒少 | ||
□ | 1. | 兒少具有認知、生理、情緒上的能力可參與安全維護行動。 |
照顧者 | ||
□ | 2. | 照顧者意識到已經讓兒少面臨極大的安全威脅，且有意願主動參與安全計畫。 |
□ | 3. | 照顧者認識的人當中有一個或多個願意且適合參與安全計畫，而且照顧者也願意接受他們的協助。 |
□ | 4. | 照顧者願意與社政單位合作，包括配合社政單位的調查評估與後續服務。 |
□ | 5. | 照顧者證明過去有能力滿足兒少的身心需求，且承諾未來將繼續維護其身心健全。 |
□ | 6. | 照顧者具有認知、生理、情緒上的能力可參與安全計畫。 |
□ | 7. | 照顧者表現出他有能力利用資源或服務，提供必要的安全維護措施。 |
□ | 8. | 有事實顯示照顧者與兒少有健康而良好的關係。 |
□ | 9. | 照顧者曾採取行動確保兒少免於類似的危險。 |
□ | 10 | 有立即可得的社區服務與資源。 |
□ | 11 | 照顧者願意且能夠採取保護兒少的行動，以確保相對人不會和兒少單獨相處，使兒少免於受到相對人的再次傷害。 |
□ | 12. | 其他（請說明）_________________________________________________________________________ |
第二部分：安全對策
（如果沒有勾選1A任一危險因素，請跳答第三部分）
針對1A被指認出來的「危險因素」，檢視1B「目前的保護能力」，並據此評估以下「安全對策」能否控制1A的危險因素。
2A：留在家中的安全對策
下列1-8項是可以讓兒少留在家中的安全對策。
2B：家外安置的安全對策
如果下列1-8項安全對策都無法讓兒少安全留在家中，則勾選2B「家外安置」，並進行緊急安置的程序。
請勾選出所有適用的對策選項：
2A：留在家中的安全對策 | ||
□ | 1. | 由社工介入或提供直接服務（不包括調查）。 |
□ | 2. | 運用案家本身、鄰里等資源以維護兒少安全。 |
□ | 3. | 運用社區的機構或服務以維護兒少安全。 |
□ | 4. | 有照顧者可以適切地保護兒少，防止其受到相對人之不當對待。 |
□ | 5. | 相對人自願或遭法律強制離開住所。 |
□ | 6. | 照顧者已經（或打算）將兒少搬到相對人無法接近到的住所。 |
□ | 7. | 照顧者已經（或打算）採取法律行動，使兒少能繼續留在家中。 |
□ | 8. | 其他（請說明）_____________________________________________________________ |
2B：家外安置的安全對策 | ||
□ | 9. | 前述1-8項安全對策都無法充分確保兒少的安全，執行緊急安置（依兒童及少年福利與權益保障法第56條） |
第三部分：安全評估結果
請根據前面1A「危險因素」、1B「目前的保護能力」，以及其他已知有關該案家的資訊所做的綜合研判，針對每一位兒少勾選其「安全評估結果」。
評估結果 | 說 明 |
安全 | 當次通報調查，未指認出任何危險。 依據目前可得的資訊，判斷兒少目前沒有遭受嚴重傷害的立即危險。 |
有計畫才會安全 | 當次通報調查，存在一個或多個危險因素，必須要有安全計畫，才能將兒少留在家中。 |
不安全 | 當次通報調查，存在一個或多個危險因素，且將兒少移出原生家庭是唯一可行的處遇方式。 若不移出，兒少有可能面臨立即的危險或嚴重的傷害。 |
編號 | 接受評估的兒少（姓名） | 安全評估結果 |
A. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
B. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
C. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
D. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
E. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
F. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 | |
G. | □安全 □有計畫才安全 □不安全 |
以上的安全評估結果是否有考慮到案家的原住民或跨國婚姻背景，或是文化及語言因素？
□是 □否
安全計畫
社工人員： | 日期： | 下次評估時間： | ||||||
危險陳述： | ||||||||
危險因素編號 | 兒少編號 | 什麼樣的危險？ | 應該怎麼做？ | 誰來執行？ | 如何得知在進行？ | 預定完成時間 | ||
我已收到並接受安全計畫的內容。
（照顧者簽名）（日期）
_ / /
（社工員簽名）（日期）
_ / /
（督導簽名）（日期）
_ / /