嘉義基督教醫院結案送審資料清單（2024版）

本院IRB編號：

計畫編號：

C-IRB、JIRB編號：

計畫主持人：

單位：

聯絡電話：

計畫名稱

(中文)

(英文)

一、結案

• 結案案件請依序備齊以下資料，並上傳至PTMS系統

• 2021/01/04起實施案件無紙化不需繳交紙本。

檢附資料說明(請檢核，繳交之資料請，◎為必需繳交)

PI檢核

◎01.送審文件清單-結案

◎02.結案報告申請書

◎03.結案報告審查意見表(word檔)

◎04.本會核准書、函(本計畫所有於本會已核發之人體研究計畫核准書、函)

◎05.計畫書中文摘要，請提供現行使用且為本會通過最新版本

◎06.收錄受試者清單(需列首次收案至結束之全部受試者)

◎07.新案通過後或上次期中報告審查後之本院新增受試者同意書簽名頁掃描檔:

請附完整經簽署後的最後一位收案受試者同意書掃描檔1份，餘受試者檢附簽名頁掃描檔(需含主持人簽名並請依清單編號)。*受試者少於30人，需全數檢附簽名頁掃描檔；*受試者超過30人，請先將收錄受試者清單mail至IRB信箱([email protected])由IRB勾選需檢附名單，再依IRB勾選名單上傳同意書簽名頁掃描檔至PTMS系統。

◎08.成果報告(無限定格式)

◎09.研究登錄excel檔

　10.本院發生之嚴重不良反應事件受試者摘要報告清單(若有發生必需附)

　11.其他：

繳交審查費用：元。

2023/10/01起有廠商贊助研究經費的結案報告需繳審查費。

*若需繳交審查費用，則需檢附審查費繳款單，收據無法自取者，請附回郵信封

聯絡人(可為助理)姓名：

E-MAIL：

電話：