附表1-1
個 人 資 料 表
單位：新台幣千元
姓 名 | 性別 | 男 女 | 出生地 | 縣 省 市 | 出生年 月日 | 民（前/國） 年 月 日 | 身 分 證統 一 編 號 | |||||||||||
住 址 | （縣/市） （區/鄉/鎮/市） （里/村） （路/街） 段 巷 弄 號 樓 | 電 話 | ||||||||||||||||
學 歷 | ||||||||||||||||||
經 歷 | ||||||||||||||||||
經營事業（或職業）
事業（或服務單位）名稱 | 所在地 | 實收資本額 | 出資額 | 職位 | 服務年資 | 經營業務種類 |
本人之土地及建物（檢附所有權狀影本或謄本）
項目 | 座落所在地 區段、地址 | 地號 建號 | 地目 構造 | 持分 | 面積 （坪/ m2） | 使用分區 主要用途 | 時價 | 他項權利 |
經濟狀況( 年 月 日) 單位：新台幣千元
項目 | 摘要 | 金額 | 項目 | 摘要 | 金額 | |||
存款 | 銀行別 | 存款種類及帳號 | 銀行借款 | 銀行別 | 借款種類 | |||
有價證券 | 名稱 | 數量 | 其他借款 | |||||
應付款 | ||||||||
投資事業 | 其他負債 | |||||||
應收款 | 合計 | |||||||
其他資產 | 保證債務 | 保證借款機構 | 被保證人 | |||||
合計 | ||||||||
（ ）年度個人收支情形
收入項目 | 摘要 | 金額 | 支出項目 | 摘要 | 金額 |
勞務或薪資收入 | 個人及贍家支出 | ||||
租賃及投資收入 | 稅捐 | ||||
利息收入 | 利息支出 | ||||
其他收入 | 其他支出 | ||||
合計 | 合計 |
其他說明：
一、以上所填資料皆屬真實。
二、茲同意貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信用保證基金、財團法人海外信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、委託之外部鑑價機構及其他經金融監督管理委員會指定之機構（以下簡稱前揭機構），於辦理授信業務之目的範圍內，得依法令規定蒐集、處理及利用(含國際傳輸)本人之個人資料，且亦授權貴行得向前揭機構蒐集本人資料，特此聲明。
三、茲同意貴行於辦理授信業務之目的範圍內，得向財團法人金融聯合徵信中心蒐集、處理及利用本人之租賃與分期交易相關資訊。
簽名或蓋章：年月日
(本表係銀行公會統一格式)