財團法人台灣省嘉義市城隍廟「清寒孝親獎楷模助學金辦法」
附表一 推薦學生名冊
學校名稱 | 學校承辦人 | ||||
總推薦人數 | 承辦人 連絡電話 | ||||
【注意事項】 因本廟資源皆來自社會各界善眾大德捐款，屆時將依據學校所推薦進行審查與補助，請 貴校審慎填寫。 ※承辦人及電話請務必填寫。 | |||||
推薦順序 | 學生姓名 | 年級 | 備註 | ||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
※推薦學生請以未領過本廟獎助學金者為優先順位。
※學校核章處：
承辦人核章 | 教（學）務處核章 | 輔導室核章 | 校長 核章 |
財團法人台灣省嘉義市城隍廟「清寒孝親獎楷模助學金辦法」
附表二 學生基本資料表 編號：
※ 學生基本資料 | 姓名 | 學校 | 請黏貼1吋 照片 | |||||||||
身分證 字號 | 性別 | |||||||||||
年級 | □國小、□國中、□高中職【五專】、□大學 年級 | |||||||||||
出生日期 | 學生手機 | |||||||||||
學生Email | ||||||||||||
家長姓名 | 住家電話 | 手機 | ||||||||||
現居地址 | ||||||||||||
戶籍地址 | □同上 | □其他： | ||||||||||
※ 家庭狀況 | 家庭成員 (含共同居住者) | 稱 謂 | 姓 名 | 年齡 | 備 註 | |||||||
※本欄不敷使用 請自行增列 | ||||||||||||
居住情形 | □自宅 □租賃 □與親戚朋友同住 □住校 □其他 | |||||||||||
＊檢附證明 | 全家戶籍謄本正本、學生證或就學影本 | |||||||||||
申請學生 簽章 | (簽章) | 學生家長 簽章 | (簽章) | |||||||||
※全戶戶籍謄本正本及學生證或就學影本請隨本表裝訂。
財團法人台灣省嘉義市城隍廟「清寒孝親獎楷模助學金辦法」
附表三 老師推薦函
學校班級 | 姓名 | ||
學生就讀情形： | |||
學生具體孝親事蹟： | |||
推薦原因： 導師： 簽章 年 月 日 | |||
| |||
財團法人台灣省嘉義市城隍廟「清寒孝親獎楷模助學金辦法」
附表四 財團法人台灣省嘉義市城隍廟蒐集個人資料應告知事項：
親愛的同學您好：
財團法人台灣省嘉義市城隍廟（以下稱本廟）依據個人資料保護法第8條規定，在蒐集您的個人資料時，應告知下列事項：
一、蒐集個人資料之目的：本廟建檔資料及聯絡。
二、蒐集之個人資料類別：姓名、身分證號一編號、戶籍影印本、照片、聯絡方式等。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
（一）期間：永久
（二）地區：嘉義市
（三）對象：本廟
（四）方式：以非自動化之利用方式
四、依據個資法第3條規定，您就本廟保有您之個人資料得行使下列權列：
（一）得向本廟查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
（二）得向本廟請求補充或更正，惟依法請您應為適當之釋明。
（三）得向本廟請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟依法本廟因執行業務所必須者，得不依您的請求為之。
您欲行使上述提及之相關權利時，本廟能受理您的請求。您可以在本廟網站上找到聯繫的電話號碼及本廟通訊地址。
五、您得自由選擇是否提供上開個人資料，惟若您拒絶提供個人資料或提供不完全時，基於本廟相關業務之執行所需，本廟可能無法進行必要之處理作業，將導致無法提供您相關服務。
經 貴廟向本人告知上開事項，本人已清楚瞭解，貴廟蒐集、處理或利用本人個人資料之目的及用途。
受告知人：__________________________ （學生簽名或蓋章）
身分證字號：________________________ （學生身分證字號）
法定代理人：________________________ （家長簽名或蓋章）
中 華 民 國 年 月 日