屏東縣身心障礙者自立生活支持服務中心
服務申請書
填寫日期： 年 月 日 編號：-
姓 名 | 性 別 | □男 □女 | |
連絡電話 | 地址 | ||
身分證字號 | 出生年月日 | ||
領有身心障礙證明：障別(類別)： 障礙程度： | |||
訊息管道 | □屏東縣政府社會處網站 □Line@屏東縣身障資訊平台 □屏東縣身心障礙福利服務中心FB粉絲團 □屏東縣身心障礙者自立生活支持服務中心FB粉絲團 □親朋好友告知 □網路訊息轉載分享 □其他 | ||
服務需求 | □想要了解何謂自立生活 □同儕支持服務 □個人助理服務 □社會福利資源之使用 □參觀體驗室 □體驗室日間體驗 □體驗室住宿體驗 □身心障礙者之相關課程/活動/資源連結 □其他 | ||
後續處遇 | □1.轉知縣府進行需求評估 □2.社工開案評估(已有需評報告) □3.提供住宿體驗室服務 □4.預約參觀住宿體驗室 □5.提供課程/活動/資源資訊 □6.媒合其他資源單位，請說明________________ □7.服務使用者表示暫時不需要自立生活服務 □8.服務使用者表示無使用需求 □9.其他，請說明______________________ | ||
備註 | |||
同儕支持員/社工：
屏東縣身心障礙者自立生活支持服務中心
服務申請書
服務需求 |
A同儕支持員之服務 A1□自立生活觀念建立A2□自立生活計畫以及生活安排 A3□提供福利及社區資源資訊、轉介與連結 A4□居住安排諮詢與經驗分享 A5□輔具資訊提供與經驗分享A6□交通路線規劃、諮詢與經驗分享 A7□財務運用規劃A8□就學與學習A9□就業及職場支持 A10□社交休閒 A11□保健醫療A12□心理支持 A13□個助服務使用經驗及與個助溝通經驗分享 A14□婚姻及家人溝通 A15□權利倡議A16□其他： |
B個人助理之服務 B1.活動外出、社會參與協助 B1.1□陪同散步 B1.2□陪同運動 B1.3□陪同休閒 B1.4□陪同/代購商品 B1.5□陪同就醫/陪同復健 B1.6□文書處理(溝通協助/代寫/報讀) B1.7□友善訪視 B1.8□餐飲服務(送餐/備餐) B1.9□社會參與 B2.家事協助 B2.1□居家環境清潔 B2.2□換洗衣物之洗滌補潔 B3.日常生活協助 B3.1□進食 B3.2□整裝 B3.3□擦澡 B3.4□大小便排放 B3.5□用藥協助 B3.6□使用日常生活輔具 B3.7□生活自理訓練 B3.8□復健練習 B3.9□翻身 B3.10□拍背 B3.11□肢體關節運動 B4.□其他：(例如電話問安等..) |
C住宿體驗服務 C1.□自主生活安排 C2.□餐食準備/煮食 C3.□購物 C4.□學習設備使用 C5.□社區參與 C6.□危機處理 C7.□其他: |