臺北市學齡前幼兒特殊教育巡迴輔導申請說明

一、學前巡迴輔導申請表送件說明(本頁為說明頁不需寄回)

本申請表為貴園已就讀中幼兒申請特殊教育巡迴輔導服務用；送件時務必一併檢附「臺北市學前特殊教育需求幼兒學習概況表」(如附件)。
如幼兒曾至醫療院所進行評估或診斷，需檢附相關證明文件影本。(如有效期限內之身心障礙證明、重大傷病證明文件、醫療評估報告書、醫療診斷證明)
無上述醫療診斷資料之幼生需檢附「臺北市學齡前兒童發展檢核表」檢核表請逕行至臺北市衛生局網站下載列印。https://reurl.cc/MjQY1p
申請表(正本)務必有法定代理人或監護人簽名，無則不符申請資格。由「教師或教保員」、「特教業務承辦人」及「園主任或園長」核章（或簽名），另檢附幼兒學習概況表(詳附件)及相關醫療或證明文件，送文山特殊教育學校南區特教資源中心，相關送件資料請學校影印乙份留存備查。
如幼兒特殊教育需求(或身障證明)類別為聽障或視障，請逕自洽聽障教育資源中心(2592-4446轉602)或視障教育資源中心(2874-0670轉1600)

二、送件地址 (臺北市立文山特殊教育學校南區特教資源中心收)

公立幼兒園：投擲臺北市政府教育局聯絡箱--聯絡箱號碼157

私立/非營利/準公共幼兒園：郵寄116025臺北市文山區秀明路一段169號3樓

洽詢電話：8661-5183轉722

本頁需為正本

臺北市學前特殊教育需求幼兒巡迴輔導申請表

臺北市區 □公立 □私立 ( □準公共 □非營利) 幼兒園

基本資料	姓名			班別	緩大中小幼		性別	□男 □女
	出生年月日	/ /	實足年齡	歲月	身分證統一編號
	家長或監護人		與幼生關係		電話		（O）
							（H）
					手機
	戶籍地址
	通訊地址
檢附資料	申請表附件(必附)	□臺北市學前特殊教育需求幼兒學習概況表（每位申請個案皆需檢附，請務必詳實填寫）
	相關醫療或證明文件 (檢附影本)	□身心障礙證明障礙類別：障礙等級： ICD診斷：重新鑑定日期：
		□兒童發展聯合評估綜合報告書評估醫院：下次鑑定日期：
		□醫療診斷證明診斷醫院：開立日期：
		□重大傷病證明文件
		□臺北市學齡前兒童發展檢核表
輔導需求	□學習及生活輔導 □提供親職教育訊息 □心理及行為輔導 □社會福利及資源運用 □其他
學校洽詢人員資料	班級教師/教保員				電話	（O）
	特教業務承辦人				電話	（O）
	園主任/園長				電話	（O）
	傳真電話/EMail	(此項請務必填寫)
申請巡迴輔導服務同意書茲同意本人子女申請巡迴輔導服務，如經申請審核通過確認有特殊教育需求，同意接受特殊教育通報系統建檔與相關特殊教育服務。法定代理人或監護人簽名：中華民國年月日

教師/教保員：請務必核章或簽名特教業務承辦人：請務必核章或簽名園主任/園長：請務必核章或簽名

【附件】(務必檢附)

臺北市學前特殊教育需求幼兒學習概況表

幼兒姓名：就讀學校：幼兒園(全銜)

填表教師：

【以下欄位請依實際情形填寫】

	幼兒家庭背景	父親年齡歲職業：教育程度：國籍：母親年齡歲職業：教育程度：國籍：父母婚姻狀況：□已婚 □未婚 □同住 □分居 □異地而居 □離婚 □喪偶同住家人：□父 □母 □祖父母(外祖父母)□兄人 □姊人 □弟人 □妹人 □其它家中主要管教者：□父 □母 □其他家庭經濟狀況：□富有 □小康 □拮据 □貧困（□領有低收入戶補助）
	幼兒入園情形簡述	(如生活自理、團體活動、小組活動、體能活動、人際互動…等)
	幼兒需協助問題
	幼兒園已提供幼生之輔導	(已使用的輔導方式、執行成效…等等)
	希望巡迴輔導教師提供哪些支援服務？
巡迴輔導申請結果（本欄由南區特教資源中心填寫） □ 通過巡輔申請審核： ※巡迴輔導教師：日期：經直接列入確認個案暫列疑似個案，巡迴輔導教師將提供諮詢服務並協助觀察是否需參加鑑定安置檢附資料不全，尚須補件。 □ 不符合申請資格(原因：) ※若通過審核者，巡輔教師將於近日與貴校/園聯絡，敬請提供個案觀察記錄等資料，以利了解能力現況，謝謝。南區特教資源中心輔導服務組86615183轉722

11312修訂

戶籍地址