桃園市政府衛生局健康促進資訊系統帳號申請表

申請單位

□桃園市政府衛生局___________科
□本市_______區衛生所

□本市醫療院所：________________

□其他________________(如：(委)外單位…等)

申請者姓名

(必填)

職稱

(必填)

帳號

(必填)

聯絡電話

(必填)

身分證字號

(必填)

E-Mail

(必填)

帳號申請狀況

□新增帳號；□停用帳號；□業務異動

申 請 項 目

因業務所需，請同意授權使用健康促進整合資訊系統，範圍如下：（新增： 刪除：）

□1. 兒童發展篩檢

2. 整合性/癌症篩檢：

□癌篩承辦 □整篩承辦 □地段人員 □醫療院所

□3. 學齡前兒童健康檢查

□4. 健康幸福家庭補助計畫

申請日期

承辦人

單位主管

審 核 單 位

審核結果：

□新增/停用帳號______________________

□異動帳號資訊_______________________

□新增功能___________________________

□刪除功能___________________________

審核日期

承辦人

單位主管