臺北市建築物耐震能力評估申請書

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案件編號：

申請建築物耐震能力評估工程基本資料：

縣

鄉

路

鎮

段

巷　　　弄　　　號　　　樓

市

區

街

(建造執照：字第號)

□評估技師需具有參加專業輔導團講習並持有講習證明文件者

此致

台北市土木技師公會

申請單位：

(印)

代表人：

(印)

連絡人：

連絡地址：

電話：

傳真：

中華民國年月日