附件一
丁類危險性工作場所評估申請初審表 | |||||||
事業單位名稱 | 工程名稱（含階段） | 初審日期 | 年月日 | ||||
書面文件 | 項目審查結果（在“□”內打ˇ） | ||||||
申請書（含聲明書均需加蓋公司及負責人印鑑，並附建築執照、雜項執造等合法證件影本）。 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.工程地點位置圖 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.營利事業登記證影本 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.營造業登記證影本 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.工程合約或聯合承攬合約 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.專任工程人員（主任技師）證照影本 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
6.合格安全評估人員證照及身分證明影本（如投勞保資料） | □符合□須補正□已補正 | ||||||
施工安全評估報告書 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.施工安全評估報告書總表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.施工安全評估過程記錄及簽認表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.初步危害分析表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.主要作業初步分析表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.施工災害初步分析表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
6.基本事項檢討評估表 甲表（勞工安全衛生管理計畫查核用） 乙表（分項工程計畫查核用） | □符合□須補正□已補正 | ||||||
7.特有災害評估表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
8.（1）勞工安全衛生設施專業技師簽認摘記表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
9.（2）A地質調查報告簽認表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
10.（2）B露天開挖計畫簽認表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
11.（2）C施工架安全簽認表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
12.（2）D模板支撐安全簽認表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
工程概要 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.工程內容概要 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.1工程概要一覽表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.2主要施工項目 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.3分包計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.施工方法及程序 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.1施工方法 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.2施工程序 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.現況調查 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.1鄰近地區利用現況 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.2地質調查 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.3現有地上、下管線調查 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.4作業限制調查 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
勞工安全衛生管理計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.勞工安全衛生組織、人員 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.1組織表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.2工作職掌 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.勞工安全衛生協議計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.1協議組織表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.2協議方式 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.勞工安全衛生教育訓練計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.1教育訓練一覽表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.2教育訓練實施計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.自動檢查計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.1自動檢查一覽表 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.2自動檢查制度 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.緊急應變計畫及急救體系 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.1緊急應變計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.2急救體系 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
分項工程作業計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
1.分項工程內容 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
2.作業方法及程序 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.作業組織 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.1作業組織架構 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
3.2職掌說明 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.使用機具及設施設置計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.1使用機具及設施. | □符合□須補正□已補正 | ||||||
4.2配置圖 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
5.作業日程計畫 | □符合□須補正□已補正 | ||||||
6.勞工安全衛生設施設置計畫（檢附施工圖、計畫書、預算表等） | □符合□須補正□已補正 | ||||||
初審結果 | |||||||
初審委員（簽章） | |||||||