新北獨老陪同就醫轉介單

雙福新北111.11.29版

案主

姓名

性

別

□男

□女

出生

日期

年 月 日

身分證

字號

聯絡

電話

居住

地址

慣用語言

□國語 □台語 □客語 □其他_________

案主

身分

□本市列冊獨老

□未列冊且非居住於機構內，符合以下條件65歲以上之獨居老人

　　□無直系血親卑親屬居住本市或長者與親屬關係疏遠

　　□同住家屬無照顧能力或無民法上照顧義務，無照顧契約關係者

　　□夫妻同住但年滿65歲且無直系血親卑親屬居住新北市者

　　□經訪視評估需服務之獨居老人

其他條件（須符合兩項）

　　□經濟弱勢(領有中低收入老人生活津貼、中低收入戶、低收入戶)

　　□IADL(工具性日常生活活動能力量表)輕度失能

　　□一個月內須就醫或診斷檢查

　　□其他資源(經濟或照護資源)無法及時介入協助者

疾病情形

□身體健康 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □中風 □失智症____度

□睡眠障礙 □口腔護理_________ □痛風 □氣喘 □洗腎 □攝護腺

□精神疾病_________ □骨與關節疾病_________ □泌尿道系統疾病

□癌症__________ □眼部疾病_________ □其他_________

留置導管

□鼻胃管 □導尿管 □氣切管 □造屢____________

活動情形

□尚能自行活動　□需倚靠輔具活動　□臥床　□全癱 □半癱 □偏癱(左/右)

□其他：____________

輔具使用

□無　□單拐　□四腳拐　□助行車　□助行器 □輪椅　□助聽器(□左耳

□右耳□雙耳)　□臥床(□可調 □不可調)　□便盆椅　□義肢____________

□其他____________

就診資訊

日期：　　　　　　　時間：

醫院：　　　　　　　科別：

□尚未確定

案主主要訴求或

轉介原因

案主疾病及訴求摘要：

申請單位：　　　　　　　　　　　　聯絡人/關係/電話：

申請日期： 年 月 日　　　　 督導/主管：

以下資料由雙福基金會填寫

受理日期：　　　年　　　月　　　日

處

理

情

形

□符合陪同就醫服務對象，開案提供服務，預計於　　年　　月　　日訪視。

□不符合陪同就醫服務對象，不予以開案服務。

□已轉介其他單位（單位名稱：　　 　　　　　　　　　　　　　）

□其他：

承辦人：　　　　　　督導/主管：