臺北市立景美女子高中學生特殊疾病調查表

台北市立景美女子高級中學學生特殊疾病調查表暨護理紀錄單

班級：一年＿＿班　座號＿＿姓名＿＿＿＿＿＿　　學號＿＿＿＿＿學生手機號碼

　　　二年＿＿班座號＿＿三年＿＿班　座號（有手機者填寫，若沒有請打X）

出生日期：＿＿年＿＿月＿＿日身分證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿血型：(知道者填寫，不知道者請打X)

＊住宅地址：　　

稱謂

姓名

與學生關系

聯絡電話、手機

監護人1

監護人2

家庭

成員

或

親友

姓名

（請填寫監護人以外可聯繫的成年親人）

與學生關係

聯絡電話、手機

其

他

1、（）單親兒：(目前與同住)

2、（）孤兒：（目前與同住）

3、（）其他：

緊急聯絡人

姓名

與學生

關係

聯絡電話

公：

宅：手機：

個人疾病史： □至目前為止身體狀況一切正常

本人曾患過的疾病(已就醫且醫生確診之疾病)

□01.心臟病：

□02.糖尿病：第型

□03.腎臟病：

□04.血友病：

□05.蠶豆症：

□06.肺結核：□開放□非開放

□07.氣喘：

□08.肝炎(A.B.C.D.E.)：

□09.癲癇：

□10.腦炎：

□11.疝氣：□左 □右

□已手術□未手術

□12.過敏物質名稱:

□13.重大手術名稱:

□14.罕見疾病，名稱：

□15.海洋性貧血：

□16.紅斑性狼瘡:

□17.關節炎:

□18.心理或精神疾病:

□19.癌症：

□20.其他：

上列疾病中：□01.已痊癒

□02.未痊癒，但目前不需治療。

□03.正接受治療；如何治療或服藥名稱劑量

三、因上述疾病，需特別注意事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

四、是否領有身心障礙手冊或重大疾病證明卡？

　　□兩者均無　　□領有身心障礙手冊　類別代號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □輕度□中度□重度□極重度

□領有重大傷病證明卡重大傷病名稱：＿＿＿＿＿＿＿

註：本校學生發生緊急傷病事故時為爭取時效，均送往附近醫院急診室。（請填寫1.2.3.優先送醫順序）

　　□萬芳醫院　　　□耕莘醫院 □慈濟醫院　

備註：如需救護車送醫，則一律送往附近台北市消防局之責任醫院—萬芳醫院　　

備註：１.上述資料請據實填寫以保障學生在校安全。２.當孩子發生緊急傷病，如聯絡不到家長時，則連絡上述親友。３.如聯絡不到監護人及上述親友時，由學校權宜處理。

個人資料蒐集告知聲明及同意書

本人(監護人)知悉且同意台北市立景美女子高級中學健康中心依據學校衛生法第8、第9條規定，為維護學生在校安全，蒐集利用學生下列相關資料：（1）學生姓名、身分證字號、特殊疾病、手機號碼、監護人及親友之聯絡方式。（2）學生在校接受任何檢查結果之異常報告。（3）健康中心因業務需求及為維護學生在校安全，資料一律提供學校各相關單位、新生健檢承辦醫院、學生在校遇緊急傷病經學校護理師評估需由校方送醫時，由校方轉知就醫機構。

監護人簽名（請以原子筆正楷填寫中文全名）：，年月日

高一健康檢查異常報告
理學		血液			尿液
	脈搏過速		空腹血糖過高	輕度貧血		尿蛋白：
	胸廓異常		血脂肪異常	小球性貧血		尿潛血：
	心雜音		肝功能異常	疑地中海型貧血		尿糖：
	甲狀腺腫		尿酸過高	疑帶有地中海型貧血基因		其他：
	脊柱側彎		白血球過高	血小板過高
	其他：		其他：
	胸部X光檢查異常		脊柱側彎＞15度	脊柱側彎＜15度		其他：
	心臟病篩檢異常		二尖瓣瓣膜脫垂	其他：

年/月/日	時間	護理紀錄