所 土地 建物 附件7
立 □保管不慎遺失 □立切結書人未曾持有
□其他
，如有虛偽或損害第三人之權益者，
願負一切法律責任。
土地或建物標示 | 備註 | ||||
段 | 地號 | 權利範圍 | 建號 | 權利範圍 | |
合計 | 筆 | ||||
此 致
新北市政府
立切結書人： (簽章)
身分證統一編號：
住 址：
電 話：
中華民國 年 月 日
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立 □保管不慎遺失 □立切結書人未曾持有
□其他
，如有虛偽或損害第三人之權益者，
願負一切法律責任。
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