國立成功大學智慧半導體及永續製造學院勞務驗收紀錄表（新台幣100萬元以上）
□全部□部分（第 次）
品名數量 | 計畫會計科目 | ||||||||||||
得標廠商 | 計畫執行期限 | 年 月 日 | |||||||||||
金 額 | 新台幣 元整 | ||||||||||||
約定履約期限 | 年 月 日 | ||||||||||||
實際履約完成日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
存放地點 | 系館 樓 室 (設備修繕等) | ||||||||||||
※請購人對於上列資料及履約情形查驗結果 簽名確認處： | 項次 | 請購人查驗下列項目，查驗合格再送主驗人安排驗收。 | |||||||||||
1 | 與約定事項及規範比對： □相符 | ||||||||||||
2 | 履約標的物之規格數量交付： □相符 | ||||||||||||
3 | 使用單位查驗結果： □合格 | ||||||||||||
4 | 依規定期限內履約完成： □如期 □逾期 | ||||||||||||
5 | 其他： | ||||||||||||
驗收日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
驗收情形 | 詳驗收紀錄表附件計共 頁，共 項。 | ||||||||||||
驗收結果 | □ 合格 □ 不合格，請使用單位通知廠商於 年 月 日前改善完畢，如有逾期，則依合約等相關規定辦理。 | ||||||||||||
逾期罰款 | 日，每日： 罰款： | ||||||||||||
主驗人 簽 章 | 監驗人員 簽 章 | 主計室 | 協驗人員 簽 章 | ||||||||||
＊ 會驗人員 簽 章 | 單位使用人 | 單位主管 | ＊ 廠商 代表 簽章 | 紀錄 | |||||||||
備註 | 1.廠商代表簽章處，請在物品測試完成查驗合格時請廠商簽章。 2.請使用單位填妥上列資料並請在查驗結果處請請購人簽名確認， 未書寫及簽名齊全者恕不安排驗收事宜如有延誤使用單位自行負責。 3.安裝測試完成後速請院長或其授權人員指定主驗人排訂日程驗收，逾期應簽陳說明理由。 採購案號： 憑證編號： | ||||||||||||
驗收紀錄表件之自主檢查表
檢查項目 | 檢查內容 | 檢查結果 | 備註 | |||
符合 | 不符 | 不適用 | ||||
1 | 金額 | 若預算金額大於100萬，需於結算驗收證明書之單位主管、使用人欄位簽名或蓋章 | ||||
2 | 實際交貨日期（實際履約完成日期） | 需填寫。填寫人需蓋章或簽名（簽章不可由學生為之） | ||||
3 | 安裝完成日期（查驗完成日期） | 需填寫 | ||||
4 | 申請驗收日期 | 送件至採購組之日 | ||||
5 | 日期順序 | 實際交貨日期（實際履約完成日期）≦安裝完成日期（查驗完成日期）≦申請驗收日期 | ||||
6 | 存放地點 | 需填寫（勞務類免填） | ||||
7 | 財產管理人（經辦人） | 需填寫姓名、校內分機＆手機、E-Mail | ||||
8 | 查驗結果簽名確認處 | 需簽名（同請購人，或明細表上之申請人） | 項次6或7，規格（勞務）明細表未要求檢附者，於驗收紀錄表上勾選不需要 | |||
9 | 項次6或7勾選符合之報告文件已檢附 | |||||
10 | 請購人查驗項目 | 需勾選 | ||||
11 | 財產、非消耗品增加單 | 已檢附或不需要 | ||||
12 | 會驗人員簽章 | 單位使用人及主管蓋章或簽名 | ||||
13 | 廠商代表簽章 | 蓋章或簽名，或填寫未派員 | ||||
14 | 修正章 | 若有修改，蓋用修正章 | ||||
15 | 機具設備規格明細表（勞務(租賃、維護) 明細表）上開列應交付之文件，及有助驗收之文件（如報告書、檢測紀錄等） | 標示文件名稱 | ||||
16 | 蓋用廠商大小章（廠商提供之文件，要能辨認出是廠商所提供） | |||||
17 | 加註「符合契約需求」並由明細表上之申請人或填表人簽章 | |||||
18 | 發票 | 待採購組驗收合格後方可開立 | ||||
19 | 其他 | |||||
於驗收當天協助驗收者，若與驗收紀錄表之財產管理人（經辦人）不同，請填寫右方欄位 | 協助驗收者姓名： 校內分機＆手機： E-Mail： | |||||
自主檢查確認人員簽名： | ||||||