附表一-臺灣物理治療學會
第十八屆黃麗麗獎 推薦表
候選人姓名 | 會員編號 | ||||
連絡電話 | 行動電話 | ||||
通訊地址 | |||||
主要學歷 | |||||
主要經歷 | |||||
現任職務 | |||||
得獎紀錄 | |||||
推薦理由及特殊貢獻(如社會服務、著作、宣導等) | |||||
推薦人1姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
推薦人2姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
推薦人3姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
本推薦表業經被推薦人同意 □已獲同意 | |||||
得附上佐證相關資料 | |||||
備註：請於推薦截止日(115年1月16日)前，檢附「黃麗麗獎推薦表」及相關佐證證資料提出申請
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第十八屆黃麗麗獎 推薦表
候選人姓名 | 會員編號 | ||||
連絡電話 | 行動電話 | ||||
通訊地址 | |||||
主要學歷 | |||||
主要經歷 | |||||
現任職務 | |||||
得獎紀錄 | |||||
推薦理由及特殊貢獻(如社會服務、著作、宣導等) | |||||
推薦人1姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
推薦人2姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
推薦人3姓名 | 聯絡電話/email | ||||
服務單位 | 職稱 | ||||
本推薦表業經被推薦人同意 □已獲同意 | |||||
得附上佐證相關資料 | |||||
備註：請於推薦截止日(115年1月16日)前，檢附「黃麗麗獎推薦表」及相關佐證證資料提出申請
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