民事 限定繼承聲請 狀
聲明人（即繼承人） ○○○ 住○○縣○○市○○路○○號
○○○ 住同上
○○○ 住同上
○○○ 住同上
為呈報遺產清冊聲請辦理限定繼承並請求進行公示催告程序事：
查本件被繼承人○○○於民國○○年○○月○○日死亡，此有除戶謄本正本乙份可查（證一），按被繼承人之第一順位繼承人有配偶○○○、長子○○○、次子○○○、養女○○○等四人（即聲請人四人），此有戶籍謄本及繼承系統表可查（證二），因被繼承人生前之財務狀況不明，其在外是否積久債務不可得而知，繼承人既無法確知被繼承人所留之遺產價值是否足以清償其所積欠之債務，故有依法辦理限定繼承之必要，合先敘明。
按經查被繼承人○○○死亡之時其住所為○○縣○○市○○路○○號，依法為 鈞院所轄，而被繼承人生前除對「○○股份有限公司」投資一百二十萬元而為公司股東之外，餘並無其他不動產或現金財產資料，此有歸戶財產查詢清單可憑（證三，代遺產清冊），於法定繼承開始後三個月內依法呈報法院請准予辦理限定繼承，並請求據以公示催告命被繼承人之債權人於一定之期內報明其債權以利進行後續計算及清償程序，故特提出印印鑑證明（證四）並於聲請狀蓋印鑑章憑以認定，狀請 鈞院鑒核，請准予進行限定繼承之公示催告債權之程序，實為德便。
證據：
證一：被繼承人○○○除戶謄本正本乙份。
證二：繼承人戶籍謄本及繼承系統表。
證三：歸戶財產查詢清單影本。
證四：聲請人印鑑證明書正本。
謹 狀
臺灣○○地方法院民事庭 公鑒
中華民國○○年○○月○○日
具狀人：○○○ ○○○
○○○ ○○○
在檢具以上之文件並向管轄法院提出聲請狀後，法院審核文件齊全沒問題，就價發下一紙民事裁定，其內容大致如下：
台灣○○地方法院民事庭通知 股別：○
案號：○○年度○○字第○○號
拋棄人 ○○○ 住○○縣○○市○○路○○號
○○○ 住○○縣○○市○○路○○號
被繼承人 ○○○
右聲請人因其被繼承人○○○於民國○○年○○日死亡，開具遺產清冊呈報本院，聲請限定繼承，本院依法為公示催告。凡被繼承人之債權人應於本公示催告最後登載新聞紙之翌日起○○個月內向繼承人報明債權，如不為報明，而又為繼承人所不知者，僅得就賸餘遺產行使權利，特此裁定。
中華民國○○年○○月○○日
家事法庭 法 官 ○○○