新北市政府○年廉潔楷模推薦表 | |||||
姓名 | 請黏貼光面彩色二寸照片 （電子檔亦可） | ||||
身分證字號 | |||||
性別 | □男 □女 | ||||
出生日期 | 民國 年 月 日 | ||||
最高學歷 | |||||
服務機關 | 職稱 | ||||
官職等 | 聯絡 電話 | ||||
本機關到職日 | 民國 年 日 日 | 傳真 號碼 | |||
最近三年 考績紀錄 | 考核年度 | ||||
考績等第 | |||||
最近三年有無受刑事處分、懲戒處分或平時考核申誡以上之處分 | □無 □ 有 | ||||
事蹟符合本府獎勵廉潔楷模實施要點 第三點款次 | 第款 | 證明文件 | |||
推薦機關（單位）及核轉機關考評意見 | 考核長官 職銜姓名 | 考評意見 | 蓋職名章 | ||
本府政風處 初審意見 | |||||
備註 | |||||
具體事蹟 | |||||
（請逐點說明符合本要點第三點第幾款次之規定，並檢附佐證資料） | |||||
【備註】
1、本表如不敷使用，得自行複製或影印續頁。
2、本表可於本處網站：http://www.ethics.ntpc.gov.tw/【表單下載】項下下載使用。