國立中央大學機械工程學系傑出系/所友推薦表
填表日期：
年 月 日
受推薦人基本資料 | 姓 名 | 性 別 | 男 女 | 出生日 | / / | ||||||||||
聯絡資料 | 電話(公)：( ) | 傳真：( ) | |||||||||||||
手機： | 電子信箱： | ||||||||||||||
現居地址：□□□□□ | |||||||||||||||
聯絡地址：□□□□□ | |||||||||||||||
教育程度 | 研究所 | 學校 系所 | 畢業年月 | 年 月 | |||||||||||
大 學 | 學校 系所 | 畢業年月 | 年 月 | ||||||||||||
經 歷 | 現職單位 | 職 稱 | 服務年限 | 年 月 | |||||||||||
其他經歷 | 職 稱 | 服務年限 | 年 月 | ||||||||||||
職 稱 | 服務年限 | 年 月 | |||||||||||||
職 稱 | 服務年限 | 年 月 | |||||||||||||
具 體 傑 出 事 蹟 | |||||||||||||||
推 薦 人 | 推薦人(1) | (簽章) | 系友畢業年月 | 系/所 年 月畢/肄業 | |||||||||||
通訊地址 | 聯絡電話 | ||||||||||||||
推薦人(2) | (簽章) | 系友畢業年月 | 系/所 年 月畢/肄業 | ||||||||||||
通訊地址 | 聯絡電話 | ||||||||||||||
推薦人(3) | (簽章) | 系友畢業年月 | 系/所 年 月畢/肄業 | ||||||||||||
通訊地址 | 聯絡電話 | ||||||||||||||
推薦人(4) | (簽章) | 系友畢業年月 | 系/所 年 月畢/肄業 | ||||||||||||
通訊地址 | 聯絡電話 | ||||||||||||||
推薦人(5) | (簽章) | 系友畢業年月 | 系/所 年 月畢/肄業 | ||||||||||||
通訊地址 | 聯絡電話 | ||||||||||||||
一、具體傑出事蹟欄請詳細說明。
二、請將本表於12月20前(五)，逕寄32001桃園縣中壢巿中大路300號˙國立中央大學機械工程學系傑出系/所友遴選承辦人收。
三、如推薦表內有關事蹟及推薦人欄不夠填寫，請另紙附於推薦表後。
中 華 民 國 年 月 日