機密等級：密 各類校安通報事件告知單(參考格式)
Notification Form for Various Campus Safety Incidents (Reference Format).
一式三聯 □甲聯(由權責(受理)單位收執) Name 告知人姓名(簽章)：身分： Name of Informant (Signature) Identity 代填人姓名(簽章)：職稱： 證明人： Filler’s Name (signature) Job/position Witness 填寫時間：___年___月___日___時___分 Fill in time Year Month Day Hour Minute | ||
事件類別： Incident Category □性侵害 □性騷擾 □性霸凌 □霸凌 □家庭暴力 □藥物濫用 Sexual Assault Sexual Harrasment Sexual Bullying Bullying Domestic Violence Substance Abuse □兒少保護 □傳染性疾病 □其他(請填註事件類別) Child Protection Infectious Diseases Other (please specify incident category) | ||
事件概述：(請註明關係人、時間、地點，若涉及兒少保護事件請以[姓氏]○○表示，並注意機密等級) Incident Overview: (Please indicate the parties involved, time, and location. For child protection cases, please use [Surname]○○ to indicate the child's identity and pay attention to confidentiality levels). 人:當事人姓名、相關人姓名、知悉人姓名(保密顯示，學生加註學號)，是否為身心障礙， 國籍，是否為原住民，是否曾經發生/涉及類似事件。 Who (referring to the people involved) 事:因何事導致何種結果?(如:情緒低落所以自傷、同學欺負所以想不開...等)。 What (referring to the nature of the incident) 時:事件知悉時間，事發時間點(18歲前、後)。 When (referring to the time of the incident) 地:校內(宿舍/教室)，校外(賃居地/家中/親友家)。 Where (referring to the location of the incident) 物:知悉事件初步約談後目前心緒狀況及急需協助事件、目前位置，社政通報序號。 Why (referring to the reason or motive behind the incident) | ||
受理(權責)單位： Receiving (Responsibility) Unit. 受理時間：___年___月___日___時___分 Time of Acceptance Year Month Day Hour Minute | 學務主任(簽章)： Dean of Student Affairs (Signature) | 校長(簽章)： President (Signature): |
1.本告知單功能為釐清告知及通報責任，一式三聯填妥後，甲聯交由學校受理(權責)單位處理後續事宜，乙聯交由通報窗口負責校安事件通報，丙聯由告知人收執。本單可採複寫一式三聯或影印並蓋「與正本相符」章後分別收執。
2.學校人員知悉所屬學校發生兒童及少年福利與權益保障法、性別平等教育法、性侵害犯罪防治法、家庭暴力防治法、身心障礙者權益保障法通報事件，應填妥本告知單，由受理(權責)單位進行校安通報網通報作業，並應向當地直轄市、縣(市)主管機關通報，至遲不得逾24小時。
3.受理(權責)單位受理時間即學校知悉時間，受理(權責)單位收到本告知單後，應於24 小時內依規定完成校安通報網通報作業，並陳學務主任及校長核閱。
4.告知人若以電話或口頭通報，經身分確認無誤後，得由學校人員代填本單。
5.學校相關人員知悉校安事件時，倘因故無法代填本單時，應立即以電話通知受理(權責)單位代填。
6.受理(權責)單位依學校業務分工填註，分工有疑義或不明確時由校長決定。
7.學校人員接獲告知人之告知，雖非受理(權責)單位，亦應轉介至受理(權責)單位，並於「證明人」欄簽章。
8.學校、機構不受理時，應逕向其主管機關(直轄市政府教育局或縣市政府)通報。