幼兒基本資料 | 姓名 | 性別 | 男、女 | 出生 | 年 月 日 | 籍貫 | |||||||||||||||||||||
地址 | 電話 | ||||||||||||||||||||||||||
親屬 | 姓名 | 年齡 | 教育程度 | 職業 | 服務機構 | 聯絡電話 | |||||||||||||||||||||
父 | |||||||||||||||||||||||||||
母 | |||||||||||||||||||||||||||
兄 人 | 姊 人 | 弟 人 | 妹 人 | ||||||||||||||||||||||||
監護人(緊急聯絡人) 與幼兒關係 聯絡電話 | |||||||||||||||||||||||||||
健康狀況 | 預防接種 | 日期 | 曾患疾病 | 有 | 無 | 常患病症 | 有 | 無 | |||||||||||||||||||
卡介苗 | 水痘 | 感冒 | |||||||||||||||||||||||||
B型肝炎 | 白喉 | 扁桃腺炎 | |||||||||||||||||||||||||
白喉/百日咳/破傷風 | 百日咳 | 腹瀉 | |||||||||||||||||||||||||
小兒麻痺 | 外傷 | 發燒抽筋 | |||||||||||||||||||||||||
水痘 | 痲疹 | 過敏症 | |||||||||||||||||||||||||
日本腦炎 | 其它 | 其他 | |||||||||||||||||||||||||
痲疹 | |||||||||||||||||||||||||||
生活狀況 | 特殊的飲食禁忌 | 獨處時常 做的事情 | |||||||||||||||||||||||||
特殊的飲食習慣 | 最喜歡的 室內活動 | ||||||||||||||||||||||||||
特殊的行為問題 | 最喜歡的 戶外活動 | ||||||||||||||||||||||||||
特殊的睡眠問題 | 最愛看的 電視節目 | ||||||||||||||||||||||||||
特別害怕的食物 | 是否有什麼需要 特別注意的地方？ | ||||||||||||||||||||||||||
特別害怕的人 | 是否得過重病 或受過重傷？ | ||||||||||||||||||||||||||
特別害怕的事物 | 什麼問題容易和 幼兒發生衝突？ | ||||||||||||||||||||||||||
填表人簽名： 填表日期：年月