台灣醫療照護品質指標之應用：
以急診轉院率為例
曾淑卿*等、郭倉義**
*國立中山大學人力資源管理研究所二年制專班
**國立中山大學企業管理學系
摘要
醫療產業由專業導向至顧客導向並重的趨勢，促使醫療機構陸續引進品質管理的手法與工具。近年來，透過第三者中立機構，定期提供同儕的醫療指標相關資料，供醫療院所改善之參考，已廣被接受及投入。
此文以高雄市一家地區教學醫院，導入「台灣醫療照護品質指標系列」之運作，依作業需求選定指標系列項目，作為內控及同儕比較作業，藉由數據探討急診醫療品質及作業水準，進而針對缺失進行討論，擬具改善辦法防範個案流失，提升醫療品質及競爭力。
壹、前言
隨著經濟繁榮、科技發達，醫療可近性被滿足之後，醫療產業面臨日益激烈的競爭下，醫療品質逐漸受到醫療界的關注。愈來愈多提昇品質的手法被醫療院所運用，如QCC、TQM、ISO、臨床路徑、5S、品質指標專案(QIP)、提案制度等品質改善手法，廣為各醫療機構所運用。
再由於民眾對自我權益的要求越來越高，相對的在醫療照護與品質的要求也隨之提高，所以醫院在醫療品質上自我要求的標準就必須不斷地提昇。在強調「品質是符合消費者的期望」、「品質是追求最好的醫療結果」，品質提升已成為競爭策略的最佳利器。
如何選定適合自己醫院規模運作的方法，達到預期目標，也是決定致勝的因素之一。選擇品質工具須評估醫院本身的能力和引導改革的方向，而藉由管理指標的建立與對指標持續的監控，是一種快速且科學的方法。如何定義、測量與改進醫療品質，是目前極受醫院管理關注的課題。『標竿學習』與『同儕比較』是目前廣受醫療產業接受的方法。
醫療院所在進行醫療品質指標資料的收集與比較時，面臨許多問題：因無整合性的比較基礎、及某些品質指標值較為敏感，有效取得競爭同儕的資料不易、大部份院所採用院內及區域性的比較。再者，可能因定義不明、資料收集過程有異，而降低比較與參考價值，容易引起爭議。故由第三者提供整合性比較資料，是落實品質指標執行的較佳途徑。不僅可提昇資料之效度及信度，並能降低資料運用上之主觀性障礙，達到改善醫療品質之目的。
貳、醫療品質
台灣早期的醫療發展，對品質方面一直未有嚴格的規定，直至民國七十四年建立醫院評鑑制度，我國才正式進入了醫療品質保證的時代。至今，在追求卓越品質時代的脈動，「品質」已根深產業界、服務業，提昇醫療品質更是醫療機構所面對的最大挑戰。不管外界環境如何變遷，健保支付制度如何改變，醫療院所在提供服務的同時，唯有確保對病患之醫療品質，方能為機構本身創造核心價值。
2.1 醫療品質的定義
醫療品質乃是醫院管理之經緯，為指引組織目的、目標、任務、願景的航路。醫療品質的要件：（一）理想的醫療結果導向（醫療專業）；（二）病人及家屬的了解與滿意（顧客為尊）；（三）注重成本效益（管理成本）；（四）良好的文件依據及病歷紀錄（實証醫學）。
品質與醫療活動及管理過程中是密不可分的。醫療品質可經由三類指標來評估，即結構、過程與結果。
結構（Structure）指標：是評估組織是否具備充足資源，以提供品質良好的醫療照護，包括硬體構造、設施、設備、服務的大小與範圍、組織的屬性、政策結構、人員數量、類型及資格、財物資源、付費方式和地理位置等因素。
（二）過程（Process）指標：偵測診療行為活動或提供照護的標準，包括可近性、提供者的成效（例如服務的利用性、預防疾病之程度、診斷工作的適當性）、持續性、協調性、團隊工作及適當的工作順序等。
（三）結果（Outcome）指標：測量接受醫療照護後，所發生預期性或非預期性事件的發生頻率。
2.2TQIP與THIS
醫院管理指標的發展，主要是醫療品質指標與醫院營運指標兩大類為主，醫療品質指標對應著品質管理的思潮。由於發展一組品質指標平均約2~4年的時間，而國際間早有多套已開發及在應用的醫療品指標模式。醫策會考量引用國際經驗，可跳過發展期直接導入指標執行及應用，並有提升國際觀及邁向國際化，進而提供國內醫療院所國際性標竿學習的途徑。故自八十八年八月簽約成為美國馬里蘭系統（Quality Indicator Project簡稱QIP），台灣地區的區域代表，以『台灣醫療品質指標計畫』（Taiwan Quality Indicator Project簡稱TQIP）導入醫療機構。
由於TQIP的相關指標值，在台灣地區與國際整體性資料值的比較，仍有相當的差異。有鑑於此，台灣醫務管理學會於1999年1月參考美國QIP的精神與經驗，著手研擬建立一套適合國內的醫療品質監測工具。並由衛生署授權萬芳醫院協助開發「台灣醫療照護品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series簡稱THIS）」，於2001年7月正式運作，目前已有62家醫療機構加入研發。
THIS係參酌TQIP之精神制定，強調費用經濟，本土化符合國內應用，結合醫院評鑑與健保政策，與THIS之差異如下︰
THIS目前之發展階段如下︰
第一階段:門診、住院、急診、加護病房。
第二階段:長期照護(居家護理、護理之家)、安寧照護、呼吸治療、精神科。
第三階段:中醫、牙醫。
第四階段:健康保險(含預防保健)、醫院評鑑指標、分科指標(DQI:Department Quality Indicators)、其他(core measures)。
TQIP與THIS比較
差異 | THIS | TQIP |
系統架構 | 1.門診指標系統 2.急診指標系統 3.住院指標系統 4.加護指標系統 5.長期照護指標系統 6.安寧照護指標系統 7.呼吸照護指標系統 8.精神醫療指標系統 | 1.目前使用之指標有兩類 (1)住院指標 (2)門急診指標 2. 90年第二季開始引進 (1)精神科照護指標 (2)長期照護指標 |
分類項目 | 目前發展出的指標共140個(以門診、急診、住院、加護等) 將陸續開發呼吸照護、精神醫療、長期照護、安寧照護 | 目前分兩大類，以急性醫療照護為主，分為19類250個細項。 |
執行手冊 | 指標系統以醫療服務品質內涵： 結構、過程、結果面訂定。 以ISO書面方式呈現出指標選用理由、公式及定義等。 | 指標系統以DRG診斷關係群架構為主來訂定，書面呈現包括： 概論、名詞解釋、執行細則、數據組成、計算公式、資料呈現、病患層級的變數(選擇性的)、資料收集表。 |
指標應用 |
例：護理人員病床比、平均住院日、剖腹 產率、解剖率、總佔床率、14天內再入院率等。 2.可藉由結構、過程面看出投入/產出經營管理指標。 3.過程面指標：重視實證醫學。 4.結果面指標：除可看出產能外，增列出顧客滿意度指標做為參考之依據。 | 1.國際性比較、不易配合國內衛生政策而做修正。 例：15天內再入院率，無國內系統有行之醫院評鑑指標納入。 2.詳細定義之品質指標閾值。 3.沒有呈現現行醫療服務構面最重要的一環（顧客滿意度指標） |
指標系統設計的特色
1.參照QIP功能性區分之模式為主架構，Donabedian之評估模式為輔。
2.強調臨床醫師之參與。
3.不設訂標準值。
4.選擇指標時，考慮以下幾個原則：
（1）指標必須可以量化。
（2）指標資料必須易於收集。
（3）指標必須與診療行為有關。
參、個案研究
在費用及人力投資最少但可達品質提升效益的考量下，該院加入「台灣醫療照護品質指標系列」研發，進行院內醫療品質監測及同儕比較。初期考量電腦程式修改及資料分析限制，於140項指標中選定25項做為單位內控，其中5項並做外部同儕比較，在第一季（7-9月）的提報資料中，分析急診轉院率升高因素，並請相關單位提出改善對策，以醫療執行結果的客觀數據，做為現況及結果評估的依據，達到內控及改善品質的目的。
3.1資料收集分析
為進行THIS資料收集，由醫療品質委員會之成員中遴選人員成立小組，由醫務副院長擔任執行長，管理中心專員兼任執行秘書，各作業單位主管如：護理部、護理長、感控護士、醫事課、人事課等為小組成員，由各部門過濾140項指標，勾選目前執行管理之指標，經執行長與醫療品質委員共同篩選需作監測比較之項目，並於每月由各作業單位針對指標項目作內部分析後，送交資料至管理中心彙整，台灣醫管學會於每季統計資料，研發之醫療院所可進入該網站下載同儕資料，再與內部資料比較，檢討該院之醫療照護品質水準，該院之醫療照護品質指標收集流程如下：
醫療照護品質指標收集流程
護理部資料 醫療部資料 藥劑部資料 行政部資料
管理中心
彙整
資料每月15日前傳輸至醫管學會
醫管學會傳送同儕參考資料
3.2問題分析
依作業選定之指標，進行第一季資料分析，其中急診轉院率較同儕比較值為佳，但有逐月上升趨勢，針對此進一步問題探討，發現病情需要（無專科醫師）、設備不足（無床位、加護病房滿床、無特殊檢查設備）、人員處理能力欠佳（處置不善、流程不熟悉）、病患個人因素等，均是急診病患轉院率高的原因。
7-9月急診轉院率資料如下：
項目 | 7月 | 8月 | 9月 | 同儕平均值 |
急診轉院率 （急診轉院人次/急診總人數） | 0.4% | 0.5% | 0.7% | 1.71% |
7月：病情需要、病人及家屬要求11件，ICU滿床2件。
8月︰病情需要、家屬要求11件，ICU床滿床4件。
9月︰病情需要、家屬要求、醫師建議18件，離家近、病人為軍人
3件
3.3特性要因分析
設備 人員
處理能力不足 無床位
無專科醫師 無特殊檢查設備 簽床流程不熟悉
急診轉院率高
離家遠 對醫院無信心
榮民、軍人身份 他院有人關照
病患、家屬 其他
3.4解決方案
(一) 加強人員處理能力
1. 加強醫護人員對簽床作業的程序及因應方式。
2. 增加急診醫護人員專科教育訓練課程，並採定期、不定期測試測試。
3. 增聘相關專科醫師，如腦神經外科、心臟外科等。
有效運用設備：彈性調整床位。
加強宣導院方優勢
1. 製作文宣呈現醫院醫師素質與設備優勢，例如：加護病房評鑑為甲級（醫學中心等級）、與各醫學中心醫療建教合作、高雄榮總駐診之主治醫師名單等。
（四）建立轉診制度：制定轉診作業流程，並與合作院所保持良好互
動。
肆、結論
急診為醫院主要的病患來源門面之一，合適的處理會使病患回診的機率相對的提高，對醫院的收入有持續成長的效益，而急診轉院率可檢視院方病床及設備是否充足，另一方面可反應急診醫療處置能力，及病患對醫療照護品質的滿意度。該院經由第一季的醫療品質指標資料中，瞭解雖然在整體之同儕比較資料中，其醫療照護品質水準在平均值之上，但該院內部仍有管理問題需進一步改善，透過檢討與溝通，擬訂方針達到降低錯誤或疏忽的可能性，提高資源的有效應用，有助於業務的推展及形象的建立。
良好的醫療品質保證措施，能使醫療院所提供良好的醫療照護，在消極方面可避免醫療糾紛的發生，降低社會醫療成本的浪費；積極方面可提升國內醫療水準，提高國民平均壽命，更可提供健保局作為醫療院所之醫療費用的審核，並根據醫療品質評估的結果，判定醫療院所花費的資源及時間，來支付醫療費用。明年度醫療給付制度將改為總額預算政策，唯有建立內部的管理機制，才能在有限的醫療收入中，發揮成本效益，並達到理想的醫療結果與病人及家屬的了解與滿意。
伍、參考資料
1.廖熏香，楊漢湶：淺談台灣醫療品質指標計畫.醫院雜誌；2000.33（4）：7-11。
2.徐慧娟，薛亞聖：醫院管理指標的性質與應用.醫院雜誌；2001.34(1)：29-40。
3.THIS研討會資料。
4.楊哲銘,王鳳君,洪啟宗,邱文達:區域醫院推動馬里蘭醫療品質指標計劃之實證經驗.醫院雜誌;2000.33(6):17-25。
註：感謝國立中山大學人力資源管理研究所二年制專班曾淑卿、高崇燈、戴婷君、王崴提供資料